护理_查房记录文本.doc

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1、......护理查房记录日期:2015-09-28  时间:12:15      地点:精神三科会议室病区:精神3、4科  住院号: XXXXXX 床号:1床   姓名:XXX诊断: 1.抑郁症 2. 室性早搏        主查人:A护士(N4)指导者:科护士长记录人:B护士参加人员:N1-N4护士:见附表查房目的:1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容:主查人:各位护理同仁大家中午好!今天我们进行护理查房,选择了抑郁

2、症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史:C护士(N2):患者男28岁已婚江苏人大专住院号:XXXXXX。因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院,患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适,乏力,话少,整天躺在床上,担心自己得了重病,并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常,患者仍然不放心,认为自己得了不孕不育症至男科检查,近一周来病情明显加重,整夜不眠,饮食差,怀疑自己得了肠癌,快要不行了,吃饭时突然扇自己耳光,

3、称对不起妻子,两天前突然半边身子发软倒地(无肢体抽搐口吐白沫),家人与其讲话患者不理睬,至外院检查无异常,未做特殊处理,回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期,要求妻子保管好自己的银行卡,家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史:既往史、个人史、家族史:无特殊。入院查体:意识清,生命体征正常,身高:183cm 体重90kg。心肺(-),腹部平软,无压痛,无包块,肝脾肋下未及,神经系统查体未见阳性体征。专业word可编辑......物理检查:频发性心室性期前收缩。精神检查:意识清晰,定时定向正确,对答切题,语速慢,声

4、音低沉,感到自己什么都不如意,无兴趣,自知力缺如。风险评估:暴力风险评估5分,自杀风险评估8分。诊断:1.抑郁症2. 室性早搏。目前主要病情:病人住院后因胃部不适,医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊,予美西律150mgpoq8h,查动态心电图,总心搏109487次,平均78次/分,全程窦性心率,房性早搏1次,室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗,因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉,不再担心自己会患肠癌这些事情,开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140m

5、mg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分,自杀风险评估4分。主要护理诊断:1.有自伤自杀的危险与严重抑郁悲观情绪有关2.生命体征的改变 与室性早搏有关3.睡眠型态紊乱与睡眠差有关4.应对无效与疾病知识缺乏有关主要护理措施:1.病情观察:与病人建立良好的治疗性人际关系,密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠:鼓励患者白天活动,创造舒适的入睡环境,做好睡前护理。3.饮食护理:少量多餐,观察病人的进食量。4.改善焦虑抑郁情绪:鼓励患者抒发自己的想法,帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看

6、法。主查人(N4):1.病人方面:各项护理措施落实到位,达到查房的目的,病人对护理工作满意。2.护士方面:责任护士对病人评估不全面,如室性早搏出现前的临床表现;护理措施没有针对性,病人既往有早搏,没有相应的护理措施;病人焦虑情绪明显,少焦虑症状的观察;心理护理少具体措施;患者室性早搏服用美西律药物,美西律在我们精神科很少使用,对其药物的疗效和副作用及注意事项,我们了解的较少,应加该药物相关知识的内容;患者对本疾病的知识比较缺乏,如出现焦虑时如何应对等,少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。讨 论:主查人:病人是抑

7、郁症伴有患者室性早搏,今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点,和焦虑的护理,还要讨论室性早搏的护理,先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些?D护士(N0):1.观察情绪低落程度,有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。主查人:抑郁症病人自杀风险比较高,请讲一下自杀应急预案专业word可编辑......。E护士(N0):1.发现患者自杀/自伤,立即呼救,制止自杀/自伤行为,评估病情,汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场,联系患者家属 

8、5.记录、交班、上报。主查人:病人住院期间包括刚刚接触病人来看,焦虑情绪仍比较明显,请F护士复习一下焦虑的护理措施。F护士(N1):1.提供安静舒适的环境,减少焦虑患者之间的接触,避免焦虑情绪相互影响。2.建立良好的护患关系,倾听患者主诉,鼓励患者表达内心感受,并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优

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