段芳芹1肺炎首次.doc

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1、富源县十八连山卫生院住院病历科别：内科住院号：3498姓名：段芳芹床号：43首次病程记录患者，段芳芹，女，10岁，因“咳嗽、咳痰1月”就诊，于2012年03月28日12时入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳声4-5次/声，咳吐铁锈色痰，伴胸闷、流涕、打喷嚏，无低热、盗汗等不适，在外未作特殊处理，曾经到罗平中医院检查并住院治疗，好转出院，于今日上述症状复发，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住我科，病程中饮食、睡眠可二便正常。既往史：患者平素体健，否认外伤、手术史，否认“肝炎，伤寒，结核”等传

2、染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压未测，一般情况可，神志清楚，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及、无肿大，头颅五官五畸形，瞳孔等大等圆，约3.0/3.0cm，对光反射存在，颈软，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起及凹陷，心律92次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹部有压痛及有反跳痛，肝脾未触及，无肿大，肝颈静脉回流

3、征阴性，莫非氏征阳性，肠鸣音4-5次/分，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。初步诊断：1.肺炎诊断依据：1.“咳嗽4天”入院。2.曾到罗平检查并诊断明确。鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。诊疗计划：1、抗炎、止咳、对症、支持治疗。2、完善相关检查，请上级医师协助诊治。医师签名：易正平2012-3-2813：20第2页共2页富源县十八连山卫生院住院病历科别：内科住院号：3498姓名：段芳芹床号：43第2页共2页