残疾人访问调查表.doc

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1、苍南县益彩金城公益残疾人访问调查表1.您的性别：□男□女2.您的年龄是周岁3.您的婚姻状况：□未婚□初婚有配偶□再婚有配偶□离婚□丧偶4.有无子女：□有□无5.您家所在地址：区镇(街道)村6.您家中有常住人口人，其中残疾人人，赚钱有收入的人，正在书的有人。.您的家庭收入如何：□元以下□—元□—元□－元□－元□—元□—元□元以上.你家的住房条件如何：.您有无残疾证：□有□无类别（可多选）等级原因□视力□一级口自己不想办，因为办了没用□听力□二级口不知到哪里办理□言语□三级口不知道要办理□肢体□四级口行动不方便没法办理□智力□其他(请注明)□精神.您的生活自理能力情况：□无

2、法自理□基本自理□完全自理.您和外界的交往情况：□很少与外人接触□想和别人交往，但感觉到有隔阂□能正常交往□比较活跃.影响您自我发展的主要障碍是：□自身障碍□社会偏见□无障碍设施不足□其他.您的学习情况：□已经不想学什么新东西，头脑反应不过来，记忆力不行□想接触新的知识，但感到有障碍□能够正常学习.您对目前生活的满意程度：□很满意□比较满意□一般□不太满意□很不满意.您对未来生活的信心：□很有信心□有一定信心□信心不足□没有信心□不知道.您认为您的精神支持来自于：（多选）□家人□亲戚朋友□邻居□村干部□社会助残人士或助残组织□其他(请注明).除了残疾以外，您觉得您现在的

3、健康状况：□很好□比较好□一般□比较差□很差.您的文化程度是：□普通教育：□小学□初中□高中（含中专、中技等）□④大专及以上□特殊教育：□小学□初中□高中（含中专、中技等）□大专及以上□不识字或识字很少.您最想学习哪方面的知识和技能(限选项)：□科学专业知识□道德修养知识□康复理疗知识□社会交往知识□有助于就业和谋生的技术、技能培训□其他(请注明)．您认为阻碍残疾人教育事业发展的最大困难是(限选项)：□经费投入不足□师资缺乏□管理不善□宣传不够□残疾人自身的学习意识不足□其他(请注明)．您对目前残疾人教育工作的满意度是：□很满意□比较满意□一般□不太满意□很不满.您是否

4、有工作：□有工作□没有工作主要从事的工作是您是否喜欢目前的工作：主要原因□喜欢□身体状况不允许□不喜欢□找不到合适岗位□没感觉□没有就业愿望□其他(请注明)您的就业途径是：□按比例安排就业□集中就业□个体就业□打零工□靠自己或亲朋好友就业于各种类型的单位，不享受福利政策.一年内您是否领取过政府或社会捐赠衣、物(不包括亲友、私人提供的)：□从未领取过□领取过一两次□领取过多次．一年内您曾接受过哪些扶助和服务（可多选）□医疗服务与救助□救助或扶持（资金或实物）□康复训练与服务□辅助器具的配备与服务．一年内您享受过的社会福利保障措施有：（可多选）□已参加合作医疗或医疗保险□已

5、参加养老保险□享受过大病救助□每月固定的生活救济、补助款每月元（请注明具体数字）□政府提供的康复补助，补助款每月元（注明具体数字）□残疾人扶贫项目（如残疾补助、安居工程、教育费用减免）□享受过小额信贷□享受过当地农村村民最低生活保障．您对残疾人社会保障的满意度：□很满意□基本满意□一般□不太满意□很不满意．您目前最需要获得哪方面的社会保障：□养老□医疗□教育□就业□住房□其他.您对您周围无障碍设施建设的满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不了解，无法评价.您对目前残疾人工作的满意度：□很满意□比较满意□一般□不太满意□⑤很不满意原因是□服务项目不好□服务

6、水平不高□服务态度不好□其它(请注明).您最希望政府、社会提供哪些服务(可多选)：□医疗服务与救助□救助或扶持（资金或实物）□康复训练与服务□辅助器具的配备与服务．您最希望政府、社会改善哪些残疾人工作项目(限选项)：□提高对残疾人的救济、补助金额□提供残疾人就业机会或岗位□为残疾人提供技术、技能培训服务□提供更多残疾人受教育机会□为残疾人提供康复救助和医疗保障□改善残疾人居住条件□减免残疾人和残疾人子女的教育费用□提供小额贷款帮助脱贫致富□关注残疾人的精神、文化生活□其他(请注明)．您认为农村残疾人工作存在的主要问题是什么：．您个人目前最想做的一件事情或最想实现的一个愿

7、望是什么：