残疾人情况调查表

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1、河池市孤独症人士现状调查表编号区街道1．儿童姓名2．性别1男、2女出生日期年月日3．年龄岁月填表人与儿童的关系4．填表人对儿童了解的程度1非常熟悉、2一般了解3不熟悉填写日期年月日家庭情况5．父亲职业1农民、2体力工人、3商业服务、4文职人员、5管理干部、6专业技术人员、7无职业、8其他6．母亲职业1农民、2体力工人、3商业服务、4文职人员、5管理干部、6专业技术人员、7无职业、8其他7．父亲文化1小学2初中3高中4中专5大学6研究生8．母亲文化1小学2初中3高中4中专5大学6研究生9．家庭总收入（元/月）1不到一千2不到二千3不到三千4三千至五千5六千至九千6一万以上10．人均收入（元/

2、月）1不到五百2不到一千3不到一千五4不到二千5不到三千6三千以上11．家庭类型1核心家庭2大家庭（三代同堂）3单亲家庭4寄养家庭12．主要教养人1父2母3父母4（外）祖父母5保姆6老师13．户籍1常住2暂住（1年以上）3流动（1年以内）14．住房1自有住房、2租公房、3租私房、4借住房求医与诊断情况15．被医生诊断为1孤独症、2阿斯伯格综合症、3Rett（雷特）氏综合症、4婴儿痴呆、5广泛（全面）性发育障碍、6非典型孤独症、7其他（描述）16．伴发疾病（多选）1癫痫、2脑性瘫痪、3结节性硬化4唐氏综合症、5脆性X综合症6先天性甲低、7苯丙酮尿症、8其它疾病（请描述：）17．是哪种情况引起

3、你带孩子看医生（可以多选）1说话晚或不会说话、2听不懂语言或对语言没有反应、3言语方式怪异、4独自玩耍而不同别人交往、5对其他小朋友不感兴趣、6行为与兴趣异常、7智力有问题18．对孩子被诊断为孤独症，你1接受、2矛盾、3不接受19．首先意识到孩子有问题的人是1医生、2自己、3家人4朋友20．孩子最初表现异常症状的年龄1十二月以内、2二十四月以内、3三十六月以内、4三十六月以上21．你能容易地判断孩子的起病时间吗1是、2否22．具体起病时间岁月23．孩子因本病首次求医年龄1十二月以内、2二十四月以内、3三十六月以内、4三至六岁、5七岁以后24．本病确诊年龄1十二月以内、2二十四月以内、3三十

4、六月以内、4三至六岁、5七岁以后25．因本病首次就诊医院1综合医院、2儿童医院、3妇幼保健院、4精神病医院26．因本病首次就诊科室1儿科、2儿童神经科、3儿童保健科、4儿童心理（精神）科、5其他科27．首次确诊本病的医院1本市的医院、2原籍当地的医院、3本省省级医院、4外省省级医院、5北京与上海等国内著名的医院528．求医时你最关注的是1确定诊断2找出患病原因3寻求治疗方法29．为诊治本病去过多少医院1一家2二至三家3四至五家4六家以上30．为诊治本病去过多少城市1一个(包括本市)2二个3三个4个以上临床表现孩子半岁到两岁期间（请将以下各条右侧合适的选择勾上）：31．和他在一起他用眼睛看着

5、你吗………………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常32．抱他他是否有高兴的表示……………………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常33．抱他他是否全身发软…………………………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常34．抱他他是否全身发硬………………………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常35．对别人说话的声音没反应……………………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常36．对成人不同的面部表情没反应……………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常37．孩子是否常有要人抱的姿势………………………...1从不2偶尔3大多数时间4经常38．逗弄他时会笑吗…………………………

6、…………1从不2偶尔3大多数时间4经常39．与母亲分开时会哭吗…………………………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常40．惧怕陌生人吗………………………………………1从不2偶尔3大多数时间4经常41．他会用手指指向他所要的物体吗…………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常42．他会将他所喜欢的物体拿给你看吗…………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常43．他会用眼睛注视你手指所指向的物体吗……………1从不2偶尔3大多数时间4经常44．他对其它孩子会感兴趣吗……………………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常45．他喜欢玩藏脸或捉迷藏的游戏吗…………………..1从不2偶尔3

7、大多数时间4经常46．他会用玩具做假装性游戏吗………………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常47．他会与你一起做动作模仿游戏吗……………………..1从不2偶尔3大多数时间4经常48．开口说话叫人的月龄月49．孩子有过哪些语言异常表现（多选）1“你”“我”等代词不分、2重复、模仿、刻板言语3言语缺乏抑扬顿挫的节律性变化、4语言功能倒退50．目前语言能力的复杂程度1仍不会说话2仅仅用词汇表达3能说2个词汇组成的句子4能