家访问卷调查表 (2).doc

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1、家访调查问卷学校：           班级：         学生姓名：   家长姓名：       家访教师:      家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况（ ）：A、按时到校；B、偶有迟到或早退现象；C、经常迟到或早退2、听课情况（ ）：A、好；B、较好；C、一般3、作业完成（ ）：A、好；B、较好；C、一般   4、遵守纪律（ ）：A、好；B、较好；C、一般   5、心理素质（ ）：A、好；B、较好；C、一般6、学习成绩（ ）：A、优秀；B、良好；C、一般7、薄弱学科（ ）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科二、学生在家基本情况（由家长

2、填写）1、学生回家情况（ ）：A、按时；B、比较按时；C、经常很晚 2、在家自学情况（ ）：A、好；B、较好；C、一般   3、在家学习环境（ ）：A、好；B、较好；C、一般4、和家庭成员关系（ ）：A、好；B、较好；C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是；B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、家长受教育程度（ ）：A、大专及以上；B、高中；C、初中及以下2、教育孩子方法（ ）：A、平等、民主、交流；B、不管不问；C、简单、粗暴、偶有体罚3、是否经常与学校保持联系（ ）：A、一周一次；B、一个月或一学期一次；C、没有联系 4、是否为孩子聘请家教（

3、 ）：A、是；B、否  5、是否给孩子零用钱（ ）：A、每天或每周都给；B、孩子要的时候给；C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（ ）：A、每天或每周谈心；B、孩子有问题时谈心；C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（ ）：A、知道孩子喜欢做什么；B、一般不知道孩子喜欢做什么；C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务；B、一般不做；C、从来没做过四、教育规范（由家长填写）1、学校是否有规定收费项目之外的乱收费行为？2、学校教师有无从事有偿家教现象？从事有偿家教教师的姓名      3、学校教师有无体罚或变相体罚学生现象？参与教师姓名 

4、      五、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。5、其他                            六、家长对教体局、学校工作及学科教学、班级工作的建议1、县教体局：2、学校工作：3、学科教学工作：4、班级工作：家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）：