制定与更新医院临床指南规范的相关制度、批准程序.doc

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1、制定与更新医院临床指南/规范的相关规定与程序为促进临床诊疗工作更合理、规范，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规，结合本院实际情况，特制定该规定。我院需要更新的临床指南/规范，均应严格遵守该规定。一、医院各科室要根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责,在本科室内落实完成。二、医院由医教科牵头成立医院技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗技术管理小组（由科室主任及临床医师组成），全面负责该项工作的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括提出临床指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关

2、的咨询工作。三、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科审核和集体评估。四、批准程序及监管规定：1、首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医院技术管理委员会审核。2、各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院技术管理委员会专家评审，并出具评估报告及建议。3、通过审核的更新版临床指南/规范

3、，科主任负责在科室落实执行。4、根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医教科监督管理。