高血压健康教育评估表.docx

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1、高血压健康教育评估表患者及家属：您好！为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！一、一般资料姓名：年龄：岁民族：身高：cm体重：kg职业：工作年限：年联系方式：（手机）1、你的性别是（）A.男B.女2、你的文化程度是（）A.没有读书B.小学C.初中D.高中E.大学及以上3、你的婚姻状况是（）A.未婚B.已婚C.丧偶D.离婚二

2、、身体状况评估4、你以前有没有患过什么疾病（）A.没有B.有：疾病名称5、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁6、你患高血压疾病有多久了：年7、你第一次被确诊为高血压的血压值是：mmHg8、你曾经测得的最高血压值是：mmHg9、你现在的血压值是：mmHg10、你会测血压吗（）A.不会B.会11、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题）A.没有B.有12、你家里的血压计类型是（）（可多选）A.水银血压计B.臂式电子血压计C.腕式电子血压计