神经外科手术记录规范化模板-硬膜外血肿.doc

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1、手术记录单手术时间:术前诊断:手术名称:术后诊断:手术人员:麻醉方式:麻醉人员:手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）记录要点：1.手术入路：如果行快速减压，记录快速加压位置的选择，快速减压的过程，生命体征有无改变；体位（包括体位和头位），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒)，头皮裂伤与手术切口的关系，手术切口（位置、形状、大小），皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；2.血肿清除：血肿范围，是否超出骨窗；清除血肿过程，包括骨窗外血肿的清除；出血点的

2、描述以及处理；血肿残留情况；硬脑膜有无破损（处理情况）；（如有骨折缝，骨折缝的处理）；3.关颅过程：术野止血情况，止血材料的使用；关颅时硬脑膜下张力情况；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；4.其他：手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。记录医师：XXX插入代表性的3-5张影像学资料