2013公共卫生居民调查问卷.doc

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1、省份编码：________城市编码：________问卷编码：____________2013年度国家基本公共卫生服务的认知、使用与满意度研究问卷您好！受国家卫生部的委托，我们正在开展城乡居民卫生服务方面的研究，耽误您几分钟的时间，感谢您的支持！A1.请问您目前居住在城市还是农村？【单选】1、城市2、农村A2.您在这个地方住超过半年了吗？【单选】1、超过了2、没有超过【终止访问】A3.请问您的年龄是：_______岁。访问员注意，根据年龄出现跳转，如果：≤20岁【终止访问】21～64岁【跳问A5】≥65岁【继续访问】A4.您是否在附近的社区医院/乡镇卫生院接受过免费体检？【单选】1、是【

2、追问】A4_1您对“免费体检”是否满意？【单选】1、是2、否2、否A5.您知道“健康档案”吗？（健康档案是指：社区医院/乡镇卫生院的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录）【单选】1、知道【追问】A5_1您对“健康档案”是否满意？【单选】1、是2、否2、不知道A6.您是否有患高血压？【单选】1、是2、否【跳问A8】A7.您是否到附近的医院，或者医务人员来您家，定期测量血压？【单选】1、是【追问】A7_1您对“定期测量血压”是否满意？【单选】1、是2、否2、否【追问】A7_2请问您知道定期测量血压这个事情吗？【单选】1、知道2、不知道您是否患有糖尿病？【单选】1、是2、否【跳问A10】A

3、1.您是否到附近的医院，或者医务人员来您家，定期检测血糖？【单选】1、是【追问】A9_1您对“定期检测血糖”是否满意？【单选】1、是2、否2、否【追问】A9_2请问您知道定期检测血糖这个事情吗？【单选】1、知道2、不知道A2.您家里是否有0～6岁的孩子？【单选】1、是2、否3、拒绝回答A3.孩子上小学了吗？【单选】1、上了2、没有上3、拒绝回答A4.您带孩子打过疫苗吗？【单选】1、是【追问】A12_1孩子打疫苗的时候，医生是否检查孩子的身体、测量身高体重？1、是【追问】A12_1_a您是否满意？【单选】2、否1、是2、否2、否A5.被访者性别【单选】1、男2、女我们的访问到此结束！感谢您

4、的支持！