居民健康教育调查问卷.doc

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1、社区居民健康教育调查A个人基本情况A1姓名:______性别:1.男2.女年龄:A2文化程度:1.文盲2.小学3.初中4.高中5.大专以上A3婚姻状况1.有配偶2.离异3.丧偶4.未婚A4职业：1.在职2.无业3.离退休A5家庭人口数：人B知识.态度.行为：高血压B1你是否患有高血压？1.是2.否（转B3）B2.1.患高血压后，你是否定期测血压？1.1次/周2.1次/月3.1次/3月4.小于1次/6月5.大于1次/6月6.没测过9.不佯B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选)1.按医嘱服药2.按医生建议调理饮食3.保持情绪稳

2、定4.做适宜运动5.不用治疗9.不知道B3你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗?1.应该2.有症状才测量3.没有必要9.不知道B4你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选)1.按医嘱服药2.按医生建议调理饮食3.保持情绪稳定4.做适宜运动5.不用治疗9.不知道高血脂B5你是否做过血脂检查?1.是2.否(转B6)5.1你是否有高血脂1.是2.否(转B6)5.2你知道患高血脂后,多久测量一次血脂?1.小于1次/6月2.小于1次/年3.1次/1-2年4.大于1次/2年5.没再测过9.不详B6你认为高血脂会引起哪些疾病?(可多选)1.冠心病

3、2.脑卒中3.肿瘤4.贫血5.糖尿病6.其它疾病7.不会得病9.不知道糖尿病B7你是否到卫生院做过血糖监测?1.是2.否(转B8)7.1.你是否患糖尿病?1.是2.否(转B8)7.2.你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖?1.1次/天2.1次/周3.1次/月4.1次/年5.没再测量过9.不佯B8多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗？1.是2.否9.不清楚B9你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗?1.是2.否9.不清楚吸烟B10你吸烟吗?1.是2.否(转B11)10.1.你平均每天吸烟()支B11你认为吸烟对健康有害吗?1.有

4、2.无9.不知道B12你认为被动吸烟对健康有害吗?1.有2.无9.不知道B13你认为吸烟者与不吸烟者相比,更易患哪些疾病?(可多选)1.气管炎2.肺癌3.胃癌4.冠心病5.高血压6.胃溃疡7.其他疾病8.两者没有差别9.不知道B14你是否赞同公共场所应禁止吸烟?1.非常赞同2.比较赞同3.无所谓4.不赞同5.很不赞同9.不知道生活方式B15你常饮酒吗?1.经常饮2偶尔饮3.不饮(转B16)15.1.你饮酒的量每天约()两B16你日常每天吃水果吗?1.吃2.不吃3.偶尔吃B17你喜欢吃腌制食品(咸菜咸肉)吗?1.喜欢,常吃2.喜欢,不常吃3.不喜

5、欢B18世界卫生组织推荐的食盐摄入量是:1.5克2.6克以下3.8克B19你喜欢吃油炸食品吗?1.喜欢,常吃2.喜欢,不常吃3.不喜欢B20你家烹调用油是:1.植物油2.动物油3.都用,植物油为主4.都用,动物油为主B21中国居民膳食指南提倡每天烹调油摄入量为:1.小于15克2.小于25克或30克3.大于50克B22你过去30天中,是否参加过任何锻炼和运动(如跑步,跳舞,气功,步行等)?1.是2.否(转B23)22.1.你在30天内大约参加了运动()次?每次大约()分钟B23你希望通过什么途径获得这方面的知识?(可多选)1.宣传材料2.专家讲座3

6、.电视节目4.报刊杂志5.社区医生B24你愿意通过参加"健康教育"活动来改善自己的健康状况吗?1.非常愿意2.愿意3.无所谓4.不愿意基本公共卫生服务B25你知道乡镇卫生院（村卫生室）开展对居民免费建立居民健康档案吗？1知道2不知道。B26你知道居民能够享受哪些基本公共卫生服务？1建立居民健康档案、2儿童保健、3孕产妇保健、4老年人保健、5高血压管理、糖尿病管理、6重性精神病管理、7计划免疫、8健康教育、9传染病防治。B27你对乡镇卫生院（村卫生室）开展的服务满意吗？1满意、2比较满意、3不满意调查人：被调查人：质控人：录入人：