病例分析、个案报告评分标准.doc

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1、山西医科大学第一医院护理人员晋级标准---专科岗位能力评价标准病例分析/个案护理报告评审表科室姓名拟进能级提交日期：年月日稿件编号题目名称专案评审建议内容评　　　　语得分(一)文字叙述5分1.报告结构清晰、文辞通顺正确(2分)2.整体架构表现出护理过程与思考过程(3分)(二)报告内容(总计95分)1.摘要(书写简要流畅500字内)5分能涵盖全文主要内容：包含选题理由、病情摘要、护理评估结果、主要护理问题、主要护理措施与效果评价(5分)2.前言5分(1)明确说明个案选择背景与理由(2分)(2)明确说明此个案护理之重要性(3分)3.病例简介和护理

2、评估15分(1)相关资料具主客观性及时效性(5分)(2)能提供患者整体性及持续性的评估(10分)4.护理诊断及循证依据10分(1)问题剖析之客观、具时效性与正确性(5分)(2)护理问题诊断明确，有循证依据(5分)5.护理措施及循证依据20分(1)确立护理目标，具独特性(5分)(2)根据问题提供连贯、一致与适当措施(5分)(3)护理措施具体、周详，具个别性与可行性（7分）(4)护理措施能参考文献查证内容，应用于个案护理(3分)6.护理结局及效果评价7分(1)针对护理目标与措施的有效评价(3分)(2)说明护理结局，评价个案整体护理的具体效果(4分

3、)7.延续护理3分有具体的延续性护理计划并实施(3分)8.讨论与结论15分(1)总论叙述简明扼要(4分)(2)个人观点明确(4分)(3)提出具体限制与困难，获得的经验与体会(4分)(4)对日后护理实务工作有具体建议(3分)9.参考资料与循证依据5分(1)文献查证系统、有条理，参考文献内容与个案问题、护理措施等有相关性，与报告全文一致和适切(3分)(2)参考资料与引证文献均来自近三年国内外核心期刊，也可适当引用专家建议（2分）初　　审：（结果通过与否，应以整个报告的内容是否能凸显循证护理过程来决定。）总分:复审决议：□通过(60分含以上)审查人

4、签字：审查日期：年月日□不通过（59分含以下）说明：选取专科护理工作中的典型案例和特殊病例撰写个案分析报告，并且结合文献资料提出个人观点，总结经验教训，积累资料。病例分析为专科某一病例的护理过程报告，所选病例应具有典型性、代表性，为专科常见病、多发病；个案报告则有更高要求，所选病例必须具有复杂性、特殊性，为少见或疑难病例，分析要有一定深度，体现专科护理内涵。