ICU期间病程记录细则.doc

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1、ICU期间病程记录细则病历是ICU重要的医疗文件，是ICU治疗期间重要的医疗质量质控指标之一，具有重要的法律效应，应认真对待。病程记录应完全遵照执行我院对病历管理的相关规定。患者在外科ICU住院期间的病程记录的相应要求如下：1.ICU的病程要求及时、准确、真实的记录患者在ICU诊治期间的各种病情变化，及各级医护人员的分析、诊断、治疗意见及诊治效果。2.一般患者要求每天记录其主要的病情变化及诊治措施和效果和上级医师的查房指示。3.患者病情发生较大变化时，需在处理完后的60分钟内记录病情变化及分析判断和治疗反应。4

2、.对病情复杂的患者，需详细记录其诊疗思路、及尤其是上级医师的对进一步诊治的分析意见。5.所有一线医师的病程，均需同一班的二线医师审核、把关，签字；严重的病情变化和特殊、危重的患者，需要二线医师亲自记录。6.病程记录必须与特护记录上的病人实际情况相吻合。7.每次病程实际就是一篇小作文，多则多写，少则少写；其中心思想就是能够充分体现：患者在ICU病程记录期间，得到了准确的诊断、正确的治疗，并得到了周到、详尽、满意的服务。具体的要求：l中枢神经系统：必须对其有描述，如完全正常，则可以描述为神清；当有不同程度的损害时，

3、应对其有详尽的描述，包括神志状况（深昏迷、浅昏迷、昏睡、意识模糊、嗜睡），瞳孔反应、颅神经功能、生理和病理反射、四肢的运动和感觉功能，并依据其病变程度不同而进行具体详尽描述。l心功能：是心血管外科术后主要的观察、治疗内容，必须对其有描述，包括目前的状况（如四肢末梢血运、BP、CVP、PAWP、LAP、PAP、尿量颜色等）；应用的血管活性药物及其反应、辅助装置（起搏器、IABP等）、降温、镇静等进一步诊治的方案，和之相关的内容。l呼吸系统：为主要的项目，必须对其描述，包括改良氧合指数（PaO2/FiO2），有呼吸

4、机则需要记录其呼吸机的支持条件（PEEP、PIP、FiO2，）肺部X片情况，各种物理诊断，各种措施和效果等。l消化系统：饮食状况、有无消化道胀气、出血、菌群失调等，有无疼痛等。l肾功能：尿量、肌酐、BUN变化，对肾功能不全的患者需要记录其24小时内生肌酐清除率指导临床用药。l血液及内分泌系统：有相关症状和指征时按照其实际情况分析记录。l多脏器功能不全：记录其主要功能不全的脏器状态，目前的主要问题，潜在的危险、进一步的诊断治疗的思路，目前主要的支持措施，包括心功能、呼吸功能、肾脏，胃肠道及营养支持、防治胃肠道菌群

5、移位，合理应用抗生素，整体支持和特殊脏器功能支持（如IABP、心脏辅助、CVVH）等项目。l医患关系：如有特殊情况时，需详细记录，包括特殊、风险较大的诊治方案对家属的告知、家属对其意见，及家属对整个治疗的特殊的要求等一系列与之相关的内容。l各种ICU的相关操作。