日常病程记录.doc

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1、湖南省凤凰县民族中医院姓名：刘一勇病程记录住院号：41954日常病程记录2012.8.139:00AM今日查房，患者诉左小腿疼痛、肿胀，夜间睡眠不佳，精神、饮食可，二便如常。查体：生命体征平稳，心肺未见异常。左小腿疼痛肿胀，上段可触及骨擦音，活动受限，肢端血运好。余无。邓德健科主任查房后指示:患者男，42岁，因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。左小腿DR提示：左胫腓骨上段骨折。结合病史、症状、体征及辅助检查，同意目前诊断为1.左胫腓骨上段开放性骨折2.脑震荡3.多处皮肤挫裂伤。诊断明确

2、。昨日血常规、尿常规、心电图回报无明显异常。今日抽血查术前相关检查，余治疗同前，继观。住院医师：2012.8.149:00AM患者诉仍感左小腿肿痛，但疼痛较前有所缓解。一般情况可。查体：生命体征平稳，外固定牢固，患肢肿胀，感觉、血运可，余（-）。昨日血常规、心电图回报无明显异常。杨昌山副主任医师查房后指示:患者男，42岁，因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。结合病史、症状、体征及辅助检查，同意目前诊断及治疗方案，余治疗同前，继观。住院医师：2012.8.159:00AM患者症状大致同前

3、。一般情况可。查体：生命体征平稳，骨牵引牢固，患肢肿胀明显，肢端感觉、血运可，余（-）。昨日各项术前检查回报无明显异常。继续消肿、抗炎治疗，择期行手术治疗。余治疗同前，继观。住院医师：2012.8.159:00AM今日查房，患者诉左小腿肿胀活动受限，疼痛较前有所缓解，夜间睡眠不佳，精神、饮食可，二便如常。查体大致同前。杨昌山副主任医师查看患者后指示:患者男，第3页湖南省凤凰县民族中医院姓名：刘一勇病程记录住院号：4195442岁，因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。结合病史、症状、体征

4、及辅助检查，同意目前诊断及治疗方案。查看术前相关检查回报无明显异常。患者生命体征平稳，各项检查无异常，具备手术条件，拟明日上午在腰麻上行左胫腓骨切开复位内固定术，余治疗同前，继观。住院医师：2012.8.1613:00AM患者于今晨10点入手术室，在腰醉上行左胫腓骨开放复位，内固定术，术程顺利，术中出血少于100ml,患者于12：30安返病房，予以抗菌、消炎、止血、补液，持续吸氧、心电监护、等对症支持治疗，继观。住院医师：2012.8.179:00AM患者诉感左胫前手术切口疼痛。精神、饮食不佳，夜间睡眠差。

5、大便未解，小便正常。查体：T:37.2℃P:97次/分R：20次/分Bp:115/76mHg，外辅料渗透。伤口少量渗血。患肢肿胀，肢端感觉、血运可。邓德健科主任查看患者后指示：今日停心电监护、吸氧，余治疗同前，继观。住院医师：2012.8.189:00AM患者诉切口疼痛，但疼痛较前有所缓解，精神、饮食可，夜间睡眠可，大小便如常。今日术后复查血常规回报无明显异常。查体：生命体征平稳，外辅料渗湿，打开辅料，伤口缝线牢固，无红肿化脓，今日予以伤口换药，术后伤口引流条已达24小时，今日拔除。肢端感觉、血运可。杨昌山

6、副主任医师查看患者后指示：同意目前诊断及治疗方案，治疗同前，继观。住院医师：2012.8.199:00AM患者第3页湖南省凤凰县民族中医院姓名：刘一勇病程记录住院号：41954病情稳定，一般情况可，生命体征平稳，外辅料干洁，伤口无红肿化脓，今日予以伤口换药。复查DR示：原断端对位可，内固定牢固。余治疗同前，继观。住院医师：2012.8.229:00AM患者病情稳定，一般情况可，切口愈合良好。切口外侧约1x10cm皮肤裂开。予换药，余治疗同前，继观。住院医师：2012.8.269:00AM患者病情稳定，一般情

7、况可，切口愈合良好。切口外侧约1x10cm皮肤裂开。予换药，余治疗同前，继观。住院医师：2012.9.19:00AM患者病情稳定，一般情况可，切口愈合良好。伤口周围无红肿热痛，予换药，余治疗同前，继观。住院医师：2012.9.59:00AM患者病情稳定，一般情况可，生命体征平稳，外辅料干洁，伤口无红肿化脓，今日予以伤口换药。余治疗同前，继观。住院医师：2012.9.79:00AM患者诉活动时患肢稍感疼痛，无特殊不适，一般情况可。查体：生命体征平稳，伤口已拆线，切口愈合良好，无红肿热痛，无明显渗血渗液。患者要

8、求出院，经请示上级医师后，患者签字出院。住院医师：第3页