浅析病案书写及改进对策

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1、医学信息201o年6月第23卷第6期经验交流：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：!ii!ijjjjj!j：!：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：●●●●●-●_⋯_-_●●●●●●●●●●●-●-●●●●●-●-●●●●●‘●●●t●-●⋯●‘●‘‘●-●-●●●●●●-_I●●●●●‘_‘‘-●⋯’‘。’’

2、。’’’’⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯’⋯⋯’’⋯⋯⋯⋯浅析病案书写及改进对策徐海燕任倍莹【摘要】住院病案是详细记录病员基本住院情况的真实记录，病案信息化应用范畴的不断扩大，对于病案内涵质量要求愈来愈利于强化医疗质量，规范医疗管理增加医护法制意识观念，改进举措取之于民，用之于民。【关键词】病案书写质量；问题研究分析；防控举措对策【中图分类号IR197．3【文献标识码】B【文章编号11OO6—1959(2010)06—0271-01随着医疗改革的不断深入研究，人们的思想意识观念、健康标准观还是被汽车撞伤的交通事故，

3、而医师只填写外伤，不写具体损伤直接原念、法律法规观念越来越强烈。病案是医护人员确切详实的具体文字、由。一氧化碳中毒是不小心意外中毒还是他人蓄意谋划，有时翻阅病历图片、符号、影像等检查材料的综合分析。各种检查、诊断、治疗等医疗也难以找到损伤中毒外部原因，因国际疾病分类编码第十次修订对损伤活动的详尽总结，作为医院最根本的医疗文书，在规范全面提高医院医中毒的外部原因分的很细致，详实，致使编码无法进行，不能电脑录入，疗质量领导管理水平方面起到举足轻重的作用，病历档案在领导决策和严重影响病案统计各种质量进度。

4、管理计划中医疗、教学、科研、司法、保险、医保、公安、商业等多方面确保2．6．5出院情况不确切：应实事求是：如绝育手术、肿瘤的随诊检了病案利用工作，使之持续健康发展，实现病案资源共享，充分利用信息查，只能填写出院情况为其他，不能写治愈。慢性传染性疾病肺结核，乙化优势，有益于医疗学科稳妥快速发展。型病毒性肝炎经过治疗一月出院情况转归为治愈，只能填写病情好转，1瘸案书写存在的问题一月内是不可能治愈的。1．1个别主治医师字迹潦草难以辨认，常常使疾病分类的编码员2．6．6确诊时间不相符合：人出院诊断相同，但确

5、诊日期却填写为都无法确认，有些还带自创字如卵巢巧克力样囊肿，(卵巢巧克力样束出院时间才确诊，填写不真实误写出院日为确诊日，造成病员三日确诊肿)。直接影响病案工作人员的电脑录入速度。病历不能及时回缴病率统计不准确，影响统计报表的准确性。案室。病历书写不及时一旦出现医疗纠纷，病历不能及时复印，导致举证2．6．7院内感染漏填较多：如病员出院主诊断为左上中下浸润性困难。直接影响报表的及时性、准确性，严重违反了统计法律法规。肺结核，次诊断为上呼吸道感染，病员治疗两个月出院，病程记录为一个1．2少数医师书写态度

6、不端正，依靠进修医师、见习医师、转科医月后发现上呼吸道感染，应该为院内感染因病员来院时主诉没有记录，师代替书写病案有时甚至只签名字，不详细浏览病案书写内容，无法律且住院时间长，并有抗生素的使用医嘱，医师首页没有填写，缺乏对疾病意识责任感，没有尽到带教老师职责，不认真检查审核病历内容错对，在的监控预防感染率统计上报管理工作意识。个别资深的医师潜意识里仅把病案看成简单的医疗文书，而忽略了它的2．6．8病理诊断内容不详实：肿瘤形态学编码不确切，如中心型肺法律内涵，有的医师自己写过的字竟然都不认识。癌并转移

7、腹膜病理不写是鳞状细胞癌还是腺癌，只写恶性肿瘤，个别医1．3有时护士医嘱处理不细心，如：在结核专科医院几乎每位患者师对肿瘤形态学分类概念含糊入院后都需要做结核菌素试验，需七十二小时后观察，出院时结核菌素2．7诊断符合项目未填或错填：有的门诊与出院不相符，有的人院试验结果仍是空白，没有及时填写试验结果。但病历中却有抗结核的治与出院不符合，门诊诊断胸腔积液出院是结核性胸膜炎，门诊与出院却疗方案。填相符合。有的入院诊断为肺部肿物出院诊断是肺恶性肿瘤，人院与出2病案首页填写有误院填写符合。有的放射与病理相符

8、合，查阅病程检验单根本就没有做2．1病员住院号顺序颠倒，一个住院号两个患者有重号现象，甚病检。至一个病员两个住院号。首页与病历中的住院号不一致，有误写现象。2．8抢救次数不清楚：抢救次数是指经过抢救的患者病情平稳24直接影响病案工作人员上架、排号、归档、医师护士调研使用。小时以上为成功抢救一次，有的病员3小时出现2次抢救成功，有的病2．2病员姓名写错，例如首页姓名是张风兰，病历记载却是张小员已经死亡并有抢救经过，时间记载死亡讨论记录，病案首页却未填抢兰；医师病程记录也