CAP初始治疗失败的诊治策略.pptx

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1、社区获得性肺炎初始治疗失败的诊治策略CAP的正常治疗反应(2007ATS指南)2治疗的3个阶段起效期：1～3天，24～72h是观察初始治疗是否有效的阶段稳定期：3天后，临床症状和体征开始好转恢复期：临床症状和体征开始消失临床恢复(肺炎链球菌)退热2～4天白细胞正常4天啰音消失7天20～40%MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.临床稳定定义ATS2001指南ATS/IDSA2007指南ERS2005指南BTS2009指南咳嗽和呼

2、吸困难临床症状改善间隔8h测定体温<100℉白细胞计数下降。体温≤37.8℃心率≤100bpm呼吸频率≤24bpm收缩压≥90mmHg动脉血氧饱和度≥90%或氧分压≥60mmHg意识稳定体温呼吸参数(最好测定呼吸频率或氧分压或氧饱和度)血流动力学(动脉血压和心率)精神状态退热超过24h脉率<100次呼吸急促缓解临床可口服进行补液低血压症状缓解无缺氧白细胞计数增加非细菌感染无微生物(军团菌，金黄色葡萄球菌或阴性肠杆菌)感染的情况NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed

3、.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.住院CAP症状稳定的时间前瞻性多中心队列研究，3所大学和1社区医院，686名住院CAP患者；评价其症状恢复时间。结果：HR、BP平均2天至正常，T、R、SaO2平均3天至正常。Halm,E

4、.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.4CAP症状改善时间在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗2周和6周评估原来的症状改善MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.患者临床症状比例(%)正常CAP的治疗反应(2007ATS指南)影像学恢复50岁以下肺炎球菌肺炎，4周完全恢复仅60％老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症吸收更慢。支原体肺炎吸收较肺炎球菌快，军团菌较肺炎球菌慢延迟恢复的原因：宿主和细

5、菌的因素老年存在合并症多叶段肺炎酒精中毒MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.肺炎吸收相关的因素年轻快非吸烟非住院的CAP宿主因素老年合并症慢多叶段CAP酗酒吸烟快支原体肺炎衣原体肺炎微生物的因素金葡菌肺炎菌血症慢军团菌肺炎混合感染7单叶和多叶段肺炎的吸收时间MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.诊断后时间(周)单叶段多叶段单叶/多叶段肺炎吸收时间和

6、年龄的相关时间(周)时间(周)MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.不同病原体CAP的完全吸收时间ElSolhAA,etal.JAmGeriatrSoc.2004Feb;52(2):224-9.时间(周)肺炎链球菌(n=14)流感嗜血杆菌(n=12)肠道阴性杆菌(n=25)肺炎衣原体(n=6)342.941.728.043.0667.373.338.385.8983.781.745.185.812100.091.654

7、.7100临床不稳定的分类标准治疗失败：Treatmentfailure(TF)进展性肺炎：短期，24～48h治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。治疗10d以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润不吸收的肺炎：影像学的改变。2～4W经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有

8、改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收11治疗失败的预后结果RosónetalMenendezetalHoogewerfetal早期失败情况无失败情况所有失败情况无失败情况早期失败情况无失败情况(n =81)(n =1254)(n =215)(n =1209)(n =80)(n =180)并发症58.0%24.0%69.6%23.6%NANA住院天数±SD22.3±14.310.3±7.618.5±13.99.4±5.713.4±5.39.6±4.7静脉抗生素天数±S