CAP初始治疗失败评估和诊治ppt课件

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1、CAP初始治疗失败评估和诊治1内容社区获得性肺炎治疗失败的概念社区获得性肺炎治疗失败的思考社区获得性肺炎治疗失败的处理2社区获得性肺炎治疗失败的概念3社区获得性肺炎治疗失败的定义社区获得性肺炎治疗失败(Treatmentfailure,TF)：(Nonresponsetotreatment):对抗菌素治疗临床反应差或无反应。主要指症状和影像学在需要缓解和消散时间内没有缓解。临床反应评价在第一个72小时（抗菌素治疗需要这段时间降低感染灶细菌的浓度）。早期治疗失败（Earlytreatmentfailure）：指72或早于72小时的进展性肺炎，需要机械通气支持和感染性休

2、克者，也包括血液动力学不稳定，呼吸衰竭加重和出现新病灶者和需要改变治疗及胸腔引流者。4CAP患者TF的发生率及危害住院CAP患者早期治疗失败率2.4%-31%，晚期治疗失败率3.9%-11%，平均在10-15%。治疗失败增加住院时间、ICU入住率和停留时间。研究报告：6%早期治疗失败患者中39%发生进展性肺炎。与非治疗失败者比较，治疗失败者的死亡率增加5倍。治疗失败死亡率最高达43%。诊断治疗失败的时间非常重要，治疗失败越早死亡率越高（30%对17%）。CHEST2007;132:1348.SeminRespirCritCareMed2009,30:154–60.5按

3、ATS和IDSA指南规定，治疗失败的定义（1）门诊患者，需要更换抗菌素和需要收住院者被定义为治疗失败。（2）住院患者，72小时评价达不到临床稳定被认为治疗失败。（3）非ICU住院患者，①进展性肺炎：入院72小时内需要机械通气、出现感染性休克。②无反应性肺炎：持续发热，临床症状不稳定。CHEST2007;132:1348.6没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况–治疗不正规，没有按照指南要求–耐药:DRSP、起始敏感变为耐药–病原体估计不足：未覆盖常见致病菌CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体(如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等无反应和恶化

4、的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.7CAP:经验性抗生素给药方案和死亡率的关系12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析b-内酰胺类/b-内酰胺抑制剂+大环内酯类氨基糖甘类+其它抗生素无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类2代头孢+大环内酯无抗假单胞活性的3代头孢氟喹诺酮0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.020.00校正的死亡率051015202530Gleasonetal.ArchInternMe

5、d.1999.159:2562-25728单用β－内酰胺类口服或静脉常见方案静脉β－内酰胺类联用静脉注射大环内酯类口服或静脉注射呼吸喹诺酮类不覆盖非典型病原体单用大环内酯类口服或静脉耐药9治疗失败和起始抗菌药物治疗关系与常见抗菌治疗方案相比，在不同病情严重程度不同，初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618.10临床稳定(ClinicalStability)的概念CAP患者第一个72小时评价病情是否稳定非常重要，没有达到稳定需要重新评价治疗并寻找原因。推荐稳定性评价指标：最高体温和心率，最低收缩压

6、，呼吸频率，血氧饱和度5项指标。CAP初始严重程度是影响达到稳定的最主要因素，初始程度越严重，达到稳定需要时间越长。其它因素：基础情况、合并症，及是否遵循指南用药。CHEST2007;132:1348.11不同CAP临床稳定判定标准Halm’scriteriaT≤37.8°C,HR≤100次/min,RR≤24次/min,SBP≥90mmHg,SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg,精神状态正常，可正常进食。ATSstabilitycriteria咳嗽与呼吸困难改善,T<37.8°≥8小时,WBC计数减低10%，正常进食。需要满足全部标准。CURBstabilit

7、ycriteriaCURB-65条件全部正常：神智正常，urea<7mM/L,RR<30次/min，SBP＞90或DBP＞60mmHg。C-reactiveprotein(BritishThoracicSocietyguidelines)CRP减低到基线的50%。ClinMicrobiolInfect2013;19:1174–118012IDSA/ATS关于CAP临床稳定评价标准ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27.13治疗有效达稳定状态时间：中位数是3天，但有四分之一病人6天才能达到稳定状态。高PSI评分者达到