胆管良性狭窄内镜处理亚太共识.pptx

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1、2017胆管良性狭窄内镜处理亚太共识共识制定背景良性胆道狭窄（benignbiliarystricture，BBS）的主要治疗目标是缓解胆道梗阻、保持长期胆管通畅及维护肝脏功能。内镜下治疗已成为大多数BBS的一线治疗方法，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）扩张胆管狭窄段并联合胆道支架置入治疗可起到较好的胆道引流效果。内镜下干预的有效性、治疗成功率及后果与BBS的特异病因、是否选用了恰当的内镜治疗技术、附件和支架有关；一些新技术也被开发出来以进一步提高内镜治疗的疗效。为此，亚太ERCP联盟（APEC）制订了这一共识意见与指南（以下简称为“共识意见”

2、），旨在为BBS的内镜下处理提供更好的临床决策支持并规范相关的内镜诊疗技术。内容诊断治疗原则共识细则病因学1.BBS的病因众多，最常见的是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄（2++，B）。BBS的病因不同，常由胆道外科术后损伤、慢性胰腺炎和慢性胆管病变（如原发性或继发性硬化性胆管炎等）所引起。诊断（2）BBS的诊断需慎重结合病史回顾、断层影像学及内镜检查结果进行综合判断，推荐行胆管细胞学检查或活组织检查并结合长期临床随访加以确诊（１＋，Ａ）。确诊需要结合病史回顾、实验室检查、腹部断层影像学检查及其他先进的胆管影像检查技术。详尽的病史回顾有助于对胆管

3、狭窄的鉴别诊断。断层影像学检查与超声内镜是胆道狭窄首选的初诊检查方法，而ERCP下组织获取和超声内镜引导下细针抽吸活组织检查是唯一可提供细胞组织学诊断的途径。ERCP胆管细胞刷检和（或）经乳头胆管活组织检查诊断胆道狭窄的特异度较高，而敏感度却较低。当刷检细胞学检查和经乳头胆管活组织检查结果不明确时，需应用其他技术（包括荧光原位杂交、超声内镜引导下细针抽吸活组织检查、胆管内超声、经口胆道镜和共聚焦显微内镜等）以提高诊断率。另外，还需要临床随访至少６个月以上且无恶性进展证据以支持良性狭窄的诊断。（３）ERCP术前需行非侵入性影像检查［MRCP和CT

4、］，其可在ERCP术前提供有用的诊疗路径及明确诊疗计划（１++，Ａ）。MRCP作为一种非侵入性检查方法，能提供如同胆管造影一样的高质量胆管成像，已被越来越多地应用于胆道狭窄的ERCP术前评估。BBS在MRCP上通常表现为规则、对称的短节段性狭窄，而恶性狭窄通常表现为不规则、非对称的长节段性狭窄（尤其≥14mm时）。荟萃分析表明MRCP评估肝移植术后胆道狭窄具有较高的敏感度和特异度。内镜治疗的作用（4）对于大多数内镜可到达十二指肠主乳头的BBS患者而言，ERCP是首选的介入治疗方法（２＋＋，Ｂ）。长期随访研究显示内镜治疗BBS安全、有效、微创且可

5、重复进行，在大多数BBS中是缓解胆道梗阻的首选治疗方案。标准的内镜治疗技术包括采用气囊或探条扩张狭窄段胆管并继以置入多根塑料支架，但塑料支架需定期更换，疗程长达12个月以维持胆管通畅。全覆膜自膨胀式金属支架（FCSEMS）的安全性和成功率高、置入方便且内镜治疗次数较少。经皮胆道介入适用于手术后胃肠解剖结构改变或内镜无法到达十二指肠乳头（如RouX－en－Ｙ胃旁路手术和胆肠吻合术史者）而无法行内镜治疗者;手术治疗则可用于胆管完全截断或内镜和经皮介入失败者。术前准备（５）术前预防性抗生素治疗应有选择的用于部分患者，如复杂的肝门部胆管狭窄、肝移植术后

6、和原发性硬化性胆管炎（PSC）患者（１＋＋，Ａ）。早期一篇纳入了５项RCT研究的荟萃分析显示，ERCP术前预防性抗生素治疗并不能显著降低胆管炎和菌血症的发生率。不推荐于ERCP术前常规应用抗生素。胆管引流不完全与ERCP术后感染风险的增加相关，常见于存在复杂的、胆管多发性狭窄的情况下（如肝移植术后胆道狭窄和PSC）。由于长时间的器械交换操作（如刷检细胞学、活组织检查、气囊扩张、胆道镜和胆管内超声检查），PSC患者较非PSC患者ERCP术后胆管炎的发生率更高。对胆道梗阻进行充分引流是降低ERCP术后胆管炎的根本。因而，对胆道梗阻且预期胆管引流不充

7、分者推荐预防性抗生素治疗；抗菌谱应覆盖胆道菌群，如肠道革兰阴性菌、肠球菌和假单胞菌。胆管插管（6）以导丝超选并通过胆管狭窄需要内镜操作医师及其助手具备一定的操作技巧并选用合适的导管及导丝（４，Ｄ）。在尝试以导丝通过狭窄段时最常用的仍然是标准的0.035英寸亲水导丝;对严重和复杂的胆管狭窄则可能需选用直径更细、操作性更佳（如0.025、0.021和0.018英寸）、先端部成角或直头的导丝；辅助方法：如球囊充盈后拖曳法、Spyglass胆道镜辅助的导丝插入法。狭窄扩张（7）在处理严重的BBS时常需要以柱状气囊或探条逐级递增式扩张，但在胆管外科术后早

8、期阶段行扩张时应极其谨慎（４，Ｄ）。扩张气囊在Ｘ线透视及导丝引导下置于狭窄段后，建议维持充分扩张30-60S或直至Ｘ线透视下狭窄段的腰部消失。对胆管外