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1、·262·JSurgConceptsPract2008,Vol.13,No.3·临床治疗指南·外科手术抗栓防治指南的解读杨芳,王鸿利(上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所200025)关键词:静脉血栓形成;肺栓塞;抗凝药;外科手术中图分类号:R619+.2文献识别码:B文章编号:1007-9610(2008)03-0262-04血栓形成或血栓栓塞是导致心、脑和外周血管事件的二、中危关键环节,是致死和致残的直接原因。因此,迫切需要应用年龄40～60岁、非大型外科手术、不伴其他危险因素,科学的指
2、南来指导血栓栓塞性疾病的预防和治疗。美国胸或小手术伴有其他危险因素者,推荐低剂量普通肝素科医师协会(Americancollegeofchestphysicians,ACCP)的抗(LDuFH)5000Ubid,或LMWH≤3400U/d(证据:1A)。栓和溶栓治疗指南已成为目前国际上公认的最权威的血栓三、高危栓塞性疾病的防治指南。2004年9月第七届ACCP会议期年龄>60岁、有危险因素的非大型手术,或年龄40～60间,推出了新一版指南(简称ACCP7),这一指南对血栓栓塞岁、有危险因素的大型手术者
3、,推荐LDuFH5000Utid,或性疾病的治疗进行了全面总结,强调了临床更好执行指南LMWH>3400U/d(证据:1A)。的综合需要,结合这一指南,本文对外科手术抗栓防治指南四、极高危进行解读。多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或ACCP7采用了新的证据级别推荐方法[1],根据临床获益严重创伤、脊柱创伤的病人,推荐LDuFH5000Utid或或危险性是否清楚的原则制定了2个推荐级别:级别1(推LMWH>3400U/d,并联合器械性预防措施,如GCS和(或)荐)、级别2(建议);根据支持
4、证据的方法学力度分为4级:IPC(+证据:1C);某些极高危病人,如大型癌症手术者建议出强(A级,无严重局限性随机研究)、中(B级,有局限性随机院后继续LMWH预防性抗凝治疗(证据:2A)。研究)、弱(C级观察性研究)和设计力度弱但结果力度强(C+级)。同时强烈推荐进行分层血栓预防[2],包括①个体预防:外科手术合并静脉血栓的预防[3]对血栓栓塞个体进行危险性评估,根据危险性制定血栓预防方案;②分组预防:根据病人特点分入不同组别,对各组一、妇科手术病人的血栓预防病人进行血栓预防。1.良性妇科疾病的小型
5、手术(手术时间<30min):对该类手术病人不建议采用血栓预防治疗(证据:1C+)。外科手术合并血栓形成的危险分层2.腹腔镜手术治疗:该类手术病人如有易栓因素建议使用LDuFH、LMWH、IPC和GCS中的一种或多种方法联合静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)包括深部治疗。静脉血栓栓塞(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞3.大型妇科手术:建议采用预防血栓治疗(证据:1A)。良(pulmonaryembolism,PE)。根据美国资料,每年发生VTE
6、约性疾病手术且无易栓因素者,建议使用LDuFH5000Ubid60+万例,因漏诊未得到治疗的病人中,26%将发生致命性血(证据:1A),或LMWH≤3400U/d(证据:1C),或术前使用栓事件,还有26%的病人因再次发生非致命性血栓事件而IPC;不能活动的病人术后继续使用IPC(证据:1B)。恶性疾病最终死亡。因此,重视早期诊断、做好预防工作非常重要。对手术或有易栓因素者建议使用LDuFH5000Utid(证据:具有VTE高危因素而行外科手术的病人应加强预防,尤其1A),或LMWH>3400U/d(
7、证据:1A),IPC继续单独使用直是骨科关节相关的手术,推荐使用普通肝素(uFH)(证据:至出院(证据:1A);或IPC联合LDuFH,或LMWH加机械性1A)或低分子量肝素(LMWH)(证据:1A);而对有出血倾向预防(GCS或IPC)(证据:1C)。对大型妇科手术病人血栓预防的外科手术病人,建议使用梯度压力弹力袜(GCS)和(或)间治疗建议延续至出院(证据:1C);高危病人包括60岁以上或歇气囊压迫装置(IPC)以机械性预防,直至出血危险减低为既往有血栓病史者建议预防治疗延续至出院后2～4周(证止
8、(证据:1A)。根据手术病人的年龄、手术规模及危险因素,分据:2C)。为低危、中危、高危和极高危4个等级进行不同程度的预防[3]。二、泌尿外科手术的血栓预防一、低危1.经尿道或低风险的泌尿外科手术:不建议预防血栓年龄<40岁、小手术(手术时间<30min)、无其他危险因治疗(证据:1C+)。素者,无需特殊预防措施,坚持早期持续活动(证据:1C+)。2.开放性泌尿外科大手术:建议使用LDuFHbid或tid+)杨芳:现在长春吉林大学第一医院血液科(1300
