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1、内科理论与实践2008年第3卷第3期·193··综述·内科疾病抗栓防治指南的解读杨芳*,王鸿利(上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所,上海200025)关键词:内科疾病;血栓;防治;指南中图分类号:R543.31文献识别码:C文章编号:1673-6087(2008)03-0193-06血栓形成或血栓栓塞是导致心、脑和外周血管事件的开始应用预防血栓治疗。因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸关键环节,是致死和致残的直接原因。因此,迫切需要应用系统疾病入院或需卧床的内科急症患者,如合并其他一项科学的指南来指导血栓栓塞性疾病的预防和
2、治疗。美国胸或多项危险因素(包括恶性肿瘤、VTE病史、败血症、急性神科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)的经系统疾病、感染性肠炎等),建议预防性使用低剂量UFH抗栓和溶栓治疗指南已成为目前国际上公认最权威的血栓(LDUH)(证据:1A)或LMWH(证据:1A)。重症监护(ICU)的住栓塞性疾病防治指南。2004年9月第7届ACCP会议期间,院患者均应评价VTE的风险,根据评价结果,大多患者需要推出了新一版的指南(简称ACCP7),该指南对血栓栓塞性疾接受预防血栓治疗(证据:1A
3、),对于有高出血危险的患者建议病的治疗进行了全面总结,强调了在临床中更好执行指南使用GCS和(或)IPC预防(证据:1C+),对于中、高危患者建的综合需要。结合这一指南,本文对内科疾病抗栓防治指南议使用LMWH或LDUH预防(证据:1A)。目前推荐的对内科进行解读。住院患者VTE预防所采用的LMWH和UFH抗凝治疗以不ACCP7[1],根据临床获益超过2周为宜。采用了新的证据级别推荐方法和(或)危险性是否清楚的原则制订2个推荐级别:级别1二、妊娠妇女VTE的预防(推荐)和级别2(建议)。根据支持证据的方法学力度分4有关妊娠妇女V
4、TE的抗凝治疗目前无足够证据。妊娠级:强(A级,无严重局限性随机研究)、中(B级,有局限性随时发生VTE的相对风险增加5倍,绝对风险是(0.5～3)/1000机研究)、弱(C级,观察性研究)和设计力度弱,但结果力度人。指南建议应避免使用维生素K拮抗剂(VKA),因为该药强(C+)。同时强烈推荐进行分层血栓预防[2],包括①个体预可透过胎盘,与胚胎发育紊乱或接生时胎儿出血有关。UFH防:对血栓栓塞个体进行危险性评估,根据危险性制订血栓和LMWH不能通过胎盘,不会导致胚胎发育紊乱或接生时预防方案;②分组预防:根据患者特点分入不同组别
5、,对各胎儿出血。组患者进行血栓预防。对于有VTE病史的妊娠妇女,如妊娠期间无易栓因素,建议临床监测及产后抗凝治疗(证据:1C)。对于以往VTE与内科疾病合并静脉血栓栓塞的预防[3]妊娠或雌激素治疗相关的患者,或是有易栓因素者(如肥胖),建议胎儿出生前进行抗凝预防(证据:2C)。对于没有接受静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)包括深长期抗凝的自发性VTE患者,建议预防剂量LMWH[达肝素部静脉血栓栓塞(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞钠(dalteparin)5000U皮下注
6、射,1次/24h;或依诺肝素(pulmonaryembolism,PE)。VTE是严重威胁内科住院患者(enoxaparin)40mg皮下注射,1次/24h];或LDUH(5000U生命的常见、严重并发症。在没有接受抗凝治疗的内科住院皮下注射,1次/12h);或中剂量UFH[UFH剂量根据靶值调高危患者中,高达l5%的患者发生DVT。据统计,约75%住整,皮下注射,1次/12h,靶值抗凝血因子Ⅹa(FⅩa)范围为院患者的致命性PE发生在非手术科室。对所有住院患者均0.1～0.3U/mL];或临床监测及产后抗凝治疗(证据:2C)。
7、对于有应进行VTE危险的评估,没有抗凝禁忌的中、高危患者预防VTE病史或血栓形成倾向(家族性血栓形成)而没有接受长性抗凝治疗,推荐的药物是固定剂量的普通肝素(UFH)、低期抗凝治疗的患者建议中剂量LMWH(达肝素钠5000U分子量肝素(LMWH)和戊聚糖钠(fondaparinux),而不建议阿皮下注射,1次/12h;或依诺肝素40mg皮下注射,1次/司匹林(ASA)单独用于任何患者VTE的预防(证据:1A)。有12h),或小、中剂量UFH及产后抗凝(证据:2C)。对于有2出血倾向的患者,建议使用梯度压力弹力袜(GCS)和(或)
8、间次或2次以上VTE和(或)接受长期抗凝治疗的妊娠妇女,歇气囊压迫装置(IPC)进行机械性预防,直到出血危险减低建议使用调整剂量LMWH(根据体重调整剂量,达肝素钠为止(证据:1A)。200U/kg皮下注射,1次/d;或亭扎肝素(tinzaparin)175U/
