儿童身心全面发展服务.pdf

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1、發件人:幼稚園/幼兒中心校長收件人：葛量洪夫人母嬰健康院主任醫生檔號：檔案：電話：電話：26155500圖文傳真：圖文傳真：24909425日期：總頁數：(包括本頁)兒童身心全面發展服務學前兒童轉介本幼稚園／幼兒中心現轉介學生(姓名)至母嬰健康院接受服務。______________________()如未能收妥傳真，請致電______________與_____________(姓名)聯絡。==================================================================

2、================發件人:葛量洪夫人母嬰健康院主任醫生收件人：幼稚園/幼兒中心校長日期：總頁數：回覆:確認收妥傳真轉介£貴幼稚園╱幼兒中心轉介學生到本母嬰健康院的傳真函件已經收到。本院將聯絡其家長╱監護人，安排到本院接受服務。我們會將跟進的情況，稍後回覆貴校。如有任何查詢，請致電本院職員聯絡。(母嬰健康院蓋章)兒童身心全面發展服務_學前機構轉介表(Nov08)1兒童身心全面發展服務轉介學生接受母嬰健康院服務（學前機構適用）I.兒童個人資料1.姓名(英)(中)2.性別£男£女3.出生日期年月日4.家長／監護人姓

3、名(父)(母)監護人(如適用)5.電話6.就讀班級（請列明）班或£預備入學面談個案7.入讀本校日期年月日8.現正接受學校的支£無援服務£有請註明：9.母嬰健康院記錄母嬰健康院登記編號：II.兒童個人發展表現資料（請略述）：學習能力例如：專注力、學習動機學前概念例如：基本常識、數學概念、認讀能力語言包括理解和表達能力社交/群性例如：與同學相處、參與小組活動、跟從一般課室守則行為/情緒大／小肌肉活動能力自理其他表現兒童身心全面發展服務_學前機構轉介表(Nov08)2III.附件（如有）：£評估記錄£學習檔案資料£其他，請註明：

4、IV.轉介原因（請選出合適的略述）：轉介原因：何時察覺問題出現（如適用）：□學習問題□語言／發音問題□行為／情緒問題□健康問題□管教問題□家庭問題□其他補充資料（請略述）：V.學前服務機構資料轉介老師：簽署：校長／主任：簽署：電話：傳真號碼：轉介日期：年月日VI.家長同意書本人（家長／監護人姓名）同意由校方轉介兒童(姓名)至葛量洪夫人母嬰健康院作評估或服務跟進，並同意母嬰健康院將有關結果或跟進服務通知校方。家長簽署：簽署日期：年月日兒童身心全面發展服務_學前機構轉介表(Nov08)3