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1、临床思维与临床决策医学与哲学(临床决策论坛版)2010年1月第31卷第1期总第397期重症医学科临床思维几点探讨①汪明灯摘要:重症医学科危重病患者病情变化的错综复杂和诊治方法的特殊性对重症医学科医生的临床思维提出了新的要求,哲学的思维方法显得非常重要;本文对重症医学科医生临床思维中需经常面临的系统与局部、循证与经验、多学科协作、临床与人文之间的关系等重要问题进行初步的哲学思考。关键词:危重病学,思维,探讨中图分类号:R459.7文献标识码:A文章编号:1002-0772(2010)01-0066-03SomeSt
2、udyAboutClinicalThinkinginCriticalCareMedicineWANGMing2deng.DepartmentofICU,theAffiliatedWuxiNo.2People’sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Wuxi214002,ChinaAbstract:Thespecificityandnewdesireofclinicalthinkingforcriticalcaremedicinearedecidedbythecharacterist
3、icsofconditionsandmedicaltherapiesforthosecriticallyill,philosophicalthinkingtechniqueisverytodoctor.Somestudyforclinicalthinkingincriticalcaremedicineisdiscussedabouttheimportantproblemsofrelationshipsbetweensystemandlo2cal,evidence-basedandexperience,clinic
4、andhumanitiesandethic,andsoon.KeyWords:criticalcaremedicine,thinking,study危重病患者具有病情复杂、变化多端、跨多学科、高科技设局部问题地位也会随之变化,新的关键问题又来临,而不是绝对备应用、多涉及人文和伦理问题等特点,可以说危重病医学是医不变的。ICU医生诊治危重病患者的能力往往在认识和处理这学分支学科发展整合趋势的一种产物,这种整合同时也决定了些关键局部问题能力上能够得到充分的体现。对重症医学科(ICU)医生临床思维的新的要求和挑战,其中
5、最突1.2系统治疗并重出的就是系统思维、多学科协作、临床与人文、循证与经验等,以辩证法认为物质世界是由无数互相联系、相互依赖、相互制下予以浅论。约、相互作用的事物和过程所形成的整体;著名科学家钱学森认1临床诊疗思维中的系统与局部问题为辩证法的这种物质世界普遍联系及整体性思想其实就是系统1.1突出局部治疗思想。人体是一个非常复杂的系统,危重病患者往往会出现多毛泽东在《矛盾论》中说“:任何过程如果有多数矛盾存在的系统、多器官功能的相继或同时病变,各种治疗措施和病理生理话,其中必定有一种是主要的,起着领导的、决定的作用
6、,其他则变化呈现着互相影响、互相牵制和复杂的、立体的网络关系,这处于次要和服从的地位⋯⋯,因此,研究任何过程,如果是存在也客观地决定了系统治疗的重要性。局部治疗的效果往往受机着两个以上矛盾的复杂过程的话,就要用全力找出它的主要矛体整体功能状态的影响和制约,ICU危重患者治疗的突出特点,[1]盾。捉住了这个主要矛盾,一切问题就迎刃而解了”。同样,在就是解决好局部问题是建立在同时注重整体治疗的基础上。比ICU急危重患者诊治中首先要善于抓住问题的“关键点”,也即如ARDS患者治疗中,在解决机械通气等局部的呼吸问题时,要
7、是局部治疗(或主要矛盾);这个局部问题的处理往往需要及时同时重视免疫支持、抗凝、营养支持、预防深静脉血栓、器官系统有效,不能错失“战机”;如果这个局部问题治疗没抓好,就会导功能支持、水电解质平衡管理等系统性治疗。一定条件下,系统致机体整体功能的恶化,呈“瀑布样”、“蝴蝶效应”的病理变化,问题和局部问题可相互转化的,系统问题没解决好有可能产生最终直接影响局部和整体的救治效果。例如,感染性休克患者新的关键性局部问题或直接影响局部的治疗效果;局部问题没首先要尽快做到液体复苏达标,以维持器官的血液灌注,否则会处理好又可转
8、化为系统问题。例如,ARDS→深静脉血栓→肺栓导致多器官功能紊乱;COPD患者呼吸衰竭时要正确判断是需塞;深静脉置管→导管相关性血流感染→脓毒症→脓毒性休克。要给予无创还是有创机械通气;外科感染要解决好局部引流的目前脓毒症治疗中提出的“捆绑式治疗”或“集束化治疗”、“非线根本问题;机械通气患者能否正确及时判断脱机、拔管时机,过[2]性观点”等就是一种系统治疗思想体现,突破
