美国结直肠外科医师学会《直肠癌诊治应用指南2013修订.pdf

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1、中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期·645·指南与解读文章编号：1005-2208（2013）-0645-05美国结直肠外科医师学会《直肠癌诊治应用指南2013修订版》要点介绍及解读傅传刚，于志奇中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】直肠癌；诊断；治疗Keywordsrectalcancer;diagnosis;treatment【编者按】美国结直肠外科医师学会标准应用专责小组是美国结直肠外科医师学会下设的一个专门制定有关结直肠疾病诊治标准的组织，其致力于通过提高科研、预防和诊治水平，保证结直肠肛门疾病治疗质量的高水准。该组织由精

2、通结直肠外科的学会成员组成，制定高质量的结直肠肛门疾病诊疗规范，并根据现有的最佳证据完善临床实践指南。这些指南为非指令性，目的是为所有希望解决指南中所涉及问题的从业者，包括医护人员和病人提供相关规范诊治的信息，为临床医师做治疗决策提供帮助，不是单纯的提供一种具体治疗形式。指南不排除能获得相同诊疗结果的其他方案，最终治疗决策仍由临床医师根据病人的具体情况决定。该小组于2005年制定《直肠癌诊治应用指南》，发表于美国结直肠外科医师学会官方杂志“DiseaseofColon&Rectum”杂志。在过去的8年里，由于直肠癌诊疗策略已经发生显著变化，为

3、改善病人预后，更深入的理解疾病的进展，更精确的影像学分期，多学科综合治疗干预，更精细的手术操作技巧，更详细的病理报告等都变得非常重要。为此，该小组于今年对原指南进行了比较大幅度的修订，针对以上直肠癌诊治的热点问题和进展，以专题的形式进行了阐述，并且给出推荐的等级和依据。新的指南对解答我们目前临床上经常遇到的许多困惑和疑问具有很大的帮助。《中国实用外科杂志》编辑部特别邀请我国著名结直肠外科专家傅传刚教授对新版《直肠癌诊治应用指南》的要点进行介绍，并对新版与原有版本中的一些差异结合作者的认识和临床实践进行解读，希望能对广大临床外科医生有所帮助。1

4、《直肠癌诊治应用指南2013修订版》要点B.分期直肠定义：直肠的解剖学定义为乙状结肠末端至肛管（1）直肠癌应常规根据美国癌症联合会TNM分期系统的大肠远端部分。在解剖学上，近端的起点为结肠带扇形进行治疗前临床（据此制定治疗方案）和治疗后（影响直肠张开处，影像学上为骶骨岬水平。术前通过硬式直肠镜测癌预后最重要的因素）最终病理学分期。最终病理分期附量，肿瘤下缘距肛缘15cm以内的肿瘤为直肠癌，但须考虑加前缀“p”，新辅助治疗病人在“p”之前加“y”，体现可能的病人的体型和性别差别（例如，身材高的病人直肠更长）。“降期”的效果。其它依据不同手段进行

5、的分期分别增加相应的前缀，如“c”为临床分期；“u”为超声分期；”mr”为核术前评估磁共振分期，“ct”为CT扫描分期等（推荐级别：强烈推荐，A.术前检查和风险评估中等质量证据）。（1）术前应详尽采集包括疾病特异症状、伴随症状、家（2）直肠癌原发肿瘤临床分期应当采用直肠腔内超声族史等病史，常规进行包括CEA水平等的实验室检查（推（EUS）或专用高分辨直肠MRI。直肠腔内超声以及直肠内荐级别：强烈推荐，中等质量证据）。或增强相阵列线圈MRI是直肠癌原发肿瘤分期的首选方（2）作为完整体检的一部分，应当在直肠指诊的基础上式。两种方法各有优缺点，可以

6、互补。EUS可更好区分T1进行乙状结肠镜检查，确定病变距肛缘的距离、活动度以期和T2期的肿瘤，但评估体积较大的肿瘤时不够准确，当及与肛门括约肌的关系（推荐级别：强烈推荐，低质量证肠腔伴有狭窄时，因探头无法通过瘤体，可导致分期不据）。足。所有依据淋巴结大小对淋巴结转移进行分期的影像（3）如果条件允许，所有直肠癌病人均应在术前进行全学检查尚不准确。最近通过识别MRI混合信号强度以及结肠检查，明确所有结直肠病变的病理诊断（推荐级别：强淋巴结不规则边界，MRI分期精度有所改善。肿瘤环周切烈推荐，中等质量证据）。缘是指直肠肿瘤（包括非毗邻肿瘤）与直肠系

7、膜筋膜之间的最短距离，环周切缘阳性与局部复发率增加和存活率下作者单位：第二军医大学长海医院肛肠外科，上海200433降密切相关，全直肠系膜切除（TME）术后环周切缘阳性病通讯作者：傅传刚，E-mail：fugang416@126.com·646·中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期人局部复发可能性增加4倍以上。在TNM分期中，环周切除或腹会阴联合切除均需行TME。在盆腔筋膜脏层和壁缘阳性定义为0mm，但是在大多数情况下，≤1mm即被认层之间锐性精确分离，可以确保直肠肿瘤及相关系膜和受为是阳性。MRI显示的直肠系膜筋膜平面与TME手术切

8、侵淋巴管、血管和神经的整块切除，还可保留自主神经，减除标本的筋膜具有较好的相关性，术前MRI结果可用于手少术中出血，优化肿瘤预后，最大限度地减少手术并发术方案的制定