美国结直肠外科学会痔诊疗指南 2018

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1、2018ASCRS痔治疗临床实践指南张军杰胡宇倩邵万金编译痔的评价1.应询问痔病患者特异性的病史，并作体格检查，着重了解症状持续的时间、严重程度以及危险因素。推荐等级：强烈推荐，基于低质量证据，1C6痔是临床常见病，从病史开始，着重痔病的症状和危险因素如便秘，再进行重点体格检查。内痔的主要症状为无痛性出血，伴随间歇性的排便脱出。应着重于症状的严重程度和持续时间，如出血和脱出、会阴部卫生、有无疼痛等。应仔细询问患者的纤维摄入量和排便习惯，包括排便频次、大便性状和是否轻松排6,7便，因为便秘患者易患痔病。应仔细评估患者的大便失禁症状，因为这会影响治疗决定，包括手术治疗的可能性。体

2、格检查可采用俯卧位、膝胸位或侧卧位，检查应包括肛门视诊和直肠指诊，评估有无其它肛门疾病和括约肌的完整性。此外，让患者在卫生间内做排便努挣动作，会有助于痔脱垂的诊断，以及排除全层直肠脱垂，应作肛门镜检查8评估肛管解剖。内痔位于齿线上方，据表2进行痔的分度，有助于指导治疗。实验室检查对诊断不是必需的。直肠出血的评价1、患者有痔病症状和直肠出血，应作全面的内镜检查。推荐等级：强烈推荐，基于中等质量证据，1B虽然痔病是便血最常见的病因，但其它一些疾病，例如结直肠肿瘤、炎性肠9病、结肠炎、憩室病、血管增生等，也会导致出血。尽管大多数便血病人没有10结直肠肿瘤，但结直肠肿瘤患者直肠出血被

3、误诊为痔是比较常见的。获得全面的个人史、家族史和体格检查，包括直肠镜和/或软质乙状结肠镜检查，可以筛选出高风险病人进行更进一步的评价。需查看既往的内镜检查记录（如果有的话）。对于符合表3中筛查标准的病人，需要结肠镜检查或应用其它结直肠肿瘤筛查方11法进行全结肠评价。如果病人无法耐受结肠镜检查，可以考虑用软质乙状结肠12镜联合其他诊断方法进行评价。表1：分级系统：推荐分级编号描述获益VS风险与负担支持证据的方法学质量意义强烈推荐，高质量获益明显超过风险和负担，没有重要局限的RCT研究，或有来自观强烈推荐，在大多数情况1A证据反之亦然察性研究的强有力证据下适用于大多数患者有重要局

4、限的RCT研究（结果不一致、强烈推荐，中等质获益明显超过风险和负担，强烈推荐，在大多数情况1B有方法学缺点、间接或不准确），或有量证据反之亦然下适用于大多数患者来自观察研究的非常强有力的证据强烈推荐，低或很获益明显超过风险和负担，强烈推荐，但当获得更高1C观察性研究或病例系列低质量证据反之亦然质量证据时会改变弱推荐，最好的治疗是弱推荐，高质量证获益与风险和负担差不多相没有重要局限的RCT研究，或有来自根据不同的状况、患者或2A据当观察性研究的强有力证据社会价值观选择不同的治疗方法弱推荐，最好的治疗是有重要局限的RCT研究（结果不一致、弱推荐，中等质量获益与风险和负担差不多相根

5、据不同的状况、患者或2B有方法学缺点、间接或不准确），或有证据当社会价值观选择不同的来自观察研究的非常强有力的证据治疗方法获益、风险和负担的估计具弱推荐，低或很低很弱的推荐；其他替代治2C有不确定性；获益、风险和观察性研究或病例系列质量证据疗是同样合理的负担可能差不多相当经许可改编自Chest.2006;129:174–181GRADE=推荐等级、评估、发展与评价的分级；RCT=随机对照试验。表2.内痔分度分度表现Ⅰ出血、无脱出Ⅱ做蹲位排便动作可脱出，自行回纳Ⅲ做蹲位排便动作可脱出，需用手还纳Ⅳ长期脱出不能还纳表3.需完整结肠评价的适应症1.年龄≥50岁且10年内没做过完整的

6、结肠检查2.年龄≥40岁、或者比单个一级亲属确诊结直肠癌的年龄小于10岁、或者单个一级亲属确诊进展期腺瘤年龄小于60岁3.年龄≥40岁、或者比两个一级亲属确诊进展期腺瘤或者结直肠癌的年龄小于10岁4.FIT(粪便免疫学检测)阳性5.FIT-fecalDNA检测阳性来源：结直肠癌多学科任务组痔的药物治疗1.对于有症状的痔病患者，首选的一线治疗方案包括饮食调节，包括适当的液体和纤维摄入，养成良好的排便习惯。推荐等级：强烈推荐，基于中等质量证据，1B。便秘和不良的排便习惯（例如排便过度用力，蹲厕时间过长，排便过于频繁）6,7在有症状的痔病患者中起了重要的作用。应建议所有患者增加纤维

7、和液体的摄入量，可以改善轻到中度脱垂和出血症状。一篇Cochrane回顾性分析纳入7项随机研究，共378例患者，对比进食纤维和非纤维饮食，结果显示增加纤维摄入治疗有症状的痔是有效的(风险降低(RR)=0.47(95%CI,0.32-0.68))，治疗出血的效果也有显著差异，支持增加纤维素的摄入(RR=0.50(95%CI,0.28~0.89))，而对脱出、疼痛和瘙痒等症状无明显疗效13。还应建议患者保持良好的排便习惯，如避免排便过度用力、限制如厕时间，14,15因为这些不良排便习惯与痔病的发生率有关。2