非小细胞肺癌治疗进展.pdf

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1、中华临床医师杂志（电子版）２００８年１月第２卷第１期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ１５，２００８，Ｖｏｌ．２，Ｎｏ．１·１９··非小细胞肺癌专题·非小细胞肺癌治疗进展范江姜格宁肺癌是目前全球死亡率最高的肿瘤之一，其中８０％的患者为非小细胞肺癌（ｎｏｎ唱ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ，ＮＳＣＬＣ）。由于化疗和分子靶向药物的开发应用，以及多学科综合治疗模式的发展，ＮＳＣＬＣ的治疗效果较前有所提高，但患者总体预后仍然较差。近年来，随着对肿瘤分子生物学特性的深入研究，ＮＳＣＬＣ的治疗越来越强调个体

2、化。多学科综合治疗发挥越来越重要的作用。一、ＮＳＣＬＣ的辅助化疗ＮＳＣＬＣ研究协作组于１９９５年发表了一项针对８个临床试验的ｍｅｔａ分析，共１３９４例患者接受了术后联合化疗，结果发现含铂方案的总风险比（ＨＲ）为０畅８７（P＝０畅０８），即死亡风险降低１３％，并显示化疗患者的２年生存率提高３％（９５％［１］ＣＩ０畅５％～７％），５年生存率提高５％（９５％ＣＩ１％～１０％）。这些结果引起了肿瘤学家对ＮＳＣＬＣ辅助化疗的兴趣，之后开展了一系列临床试验，对辅助化疗的作用进行了评估。日本肺癌研究组（ＬＣＲＧ）针对９７９例Ⅰ期肺腺癌的前瞻性随机对照辅助化疗研究发

3、现，ⅠＢ期患者口服优福定（ＵＦＴ）的辅助化疗组和对照组的５年生存率分别为８４畅９％、７５畅３％，差异有统计学意义，而ⅠＡ期患者辅助化疗［２］组５年生存率无明显提高。从２００３年开始，一系列大规模随机Ⅲ期临床研究肯定了ＮＳＣＬＣ完全切除术后辅助含铂方案化疗的价值。ＩＡＬＴ研究首次证明，术后第二代含铂两药方案化疗使手术患者的５年生存率提高４畅１％，之后的ＪＢＲ１０和ＡＮＩＴＡ研究分别显示，对Ⅱ～ⅢＡ期ＮＳＣＬＣ患者术后辅以长春瑞滨＋顺铂化疗，能提高其５年生存率，有统计学意义；但ⅠＢ期患者未见获益。ＣＡＬＧＢ９６３３研究，借助紫杉醇＋卡铂方［３］案，使ⅠＢ

4、期ＮＳＣＬＣ患者的４年生存率提高了１２％。研究随访５年的生存率最终结果虽然是阴性，辅助化疗组患者５年生存率为５９％，单纯手术组为５７％（P＝０畅３７５），中位生存时间为９５个月对７８个月（P＝０畅１０）。这对早期ＮＳＣＬＣ尤其是ⅠＢ期ＮＳＣＬＣ的辅助化疗是一个打击。ⅠＢ期ＮＳＣＬＣ是否需要辅助化疗？从作者单位：２００４３３同济大学附属上海市肺科医院胸外科通讯作者：范江，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｊｉａｎｇｆａｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ·２０·中华临床医师杂志（电子版）２００８年１月第２卷第１期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｊ

5、ａｎｕａｒｙ１５，２００８，Ｖｏｌ．２，Ｎｏ．１目前的循证医学证据来看，辅助化疗不应成为ⅠＢ期ＮＳＣＬＣ的标准治疗。但是ＣＡＬＧＢ９６３３分层研究认为辅助化疗对原发肿瘤大于４ｃｍ的ⅠＢ期ＮＳＣＬＣ是有益的，但这只是该临床研究中的回顾性分析，还不能下明确的结论，需要更多有针对性的随机Ⅲ期临床研究确证。［４］Ｐｉｇｎｏｎ等对５项随机对照试验所作的荟萃分析显示，以顺铂为主的辅助化疗显著延长了患者的生存期，获益程度与肿瘤的期别相关，其中Ⅱ～ⅢＡ期患者获益最大，术后５年生存率从４３畅５％提高到４８畅８％，而ⅠＡ期患者不能从中获益，且疗效与顺铂联合药物的种类无相

6、关性。该荟萃分析还首次确定了顺铂剂量的重要地位，其总剂量必须超过３００ｍｇ；长春瑞滨＋顺铂方案是目前ＮＳＣＬＣ辅助化疗中最肯定的方案。二、早期ＮＳＣＬＣ微创手术治疗的进展微创技术在早期肺癌外科治疗中的应用：微创技术是外科学发展的热点之一。肺癌外科治疗中，常规的后外侧开胸切口需切开背阔肌甚至前锯肌，手术创伤大，患者术后受疼痛困扰，生活质量受到不同程度的影响。在肺癌综合治疗过程中，始终都要遵循生存率和生活质量并重的原则。微创技术在早期ＮＳＣＬＣ的治疗中发展迅速，成功的微创治疗不仅不降低患者的生存率，而且大大改善了患者的生活质量。保留胸壁肌肉的小切口开胸术

7、是常用的微创手术方法。根据肿瘤部位和美容学要求，可选择腋下竖切口、胸前外侧切口、保留前锯肌的后外侧切［５］口等，切口长度约１０～１５ｃｍ。小切口开胸术对胸壁肌肉创伤小、切口愈合快，患者呼吸功能和上肢运动功能恢复快、住院时间缩短，不仅符合美容要求，术后疼［６］痛等并发症也明显减少，是早期肺癌外科术式的发展方向。自２０世纪９０年代始，电视胸腔镜技术发展迅速，其应用已不局限于胸内良性疾病的治疗和肿瘤的局部切除，在早期肺癌尤其是Ⅰ期肺癌的手术治疗中也有一定价值。该手术胸部切口进一步缩小，胸壁肌肉基本保持完整，肋骨免受外力牵拉。初步研究显示，电视胸腔镜下肺叶切

8、除治疗Ⅰ期肺癌效果满意、创伤小、患［７］者恢复快。对于一个标准的胸腔镜肺叶切除应该包括完整的肺叶切除以及分［