临床科研设计—诊断

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1、研究生课程《临床科研设计》之诊断试验研究诊断试验研究张焜和南昌大学第一附属医院江西省消化疾病研究重点实验室诊断试验研究的重要性诊断试验研究的重要性•临床诊断研究：建立新的诊断方法，评价现有诊断方法•是正确认识诊断试验临床价值的基础–如：CEA初期认为结肠癌特异，后证实并非如此•是正确选择临床试验的依据–诊断疾病：排除用高灵敏试验，肯定用高特异试验–筛查疾病：灵敏而特异，且简单易行–随访疾病：重复性好，即精密度高–判断轻重：既能判有无，又能判轻重–判断疗效：易重复对比–估计预后：与预后密切相关诊断试验研究设计模式诊断试验研究设计模式研究对象诊断标准试验组（有病）对照

2、组（无病）诊断试验诊断试验有病无病有病无病诊断试验研究：诊断标准诊断试验研究：诊断标准•选择当前公认的最可靠的诊断方法，即“金标准”–病理诊断（组织学、尸检）–手术诊断–公认的临床诊断标准（如急性风湿热的Jones标准）–会议共识指南–临床随访得出的肯定诊断•不同的研究应选不同的标准，如肿瘤应选病理•诊断方法选择不当，将分组错误，导致错分偏倚诊断试验研究：研究对象诊断试验研究：研究对象•病例组应具代表性，包括该病的各种临床状态：–轻、中、重型–早、中、晚期–典型与非典型–治疗与未治疗–并发病有或无•对照组应确无该病的其他病例，且包括易与该病混淆的疾病•研究对象应为

3、同期连续样本，或随机抽样，不能由研究者随意选择诊断试验研究：样本大小诊断试验研究：样本大小•要达到有统计学意义的最小样本，按公式计算2up1(p)an2n：所需样本大小u：正态分布中累积概率为a/2的Ｕ值（u=1.96）a0.05：允许误差，一般定在0.05~0.10p：灵敏度(计算病例组样本)或特异度(计算对照组样本)诊断试验研究：采集资料诊断试验研究：采集资料•获取定量或定性的有诊断价值的资料•盲法判定结果：要求判定试验结果的人不知道病例被金标准划分为“有病”或“无病”–可以减少人为的主观偏差，保证比较结果的真实性•不使用盲法，在遇到可疑结果时，病人的

4、可能判定为阳性，非病人的就可能判定为阴性诊断试验研究：评价指标诊断试验研究：评价指标列出四格表，计算诊断试验评价指标标准诊断方法合计病例组对照组＋a(真阳性)b(假阳性)a+b诊断试验－c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+dN灵敏度=a/(a+c)；特异度=d/(b+d)；准确度=(a+d)/N；阳性预测值=a/(a+b)；阴性预测值=d/(c+d)；患病率=(a+c)/N；阳性似然比=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]；阴性似然比=[c/(a+c)]/[d/(b+d)]诊断试验评价指标的意义诊断试验评价指标的意义•诊断试验真实性的评价指标–灵敏度（S

5、ensitivity）–特异度（Specificity）–预测值（Predictivevalue）–似然比（Likelihoodratio）•诊断试验精确性的评价指标–标准差（Standarddeviation）–变异系数（Coefficientofvariability）–观察符合率与卡帕值（Kappa）评价指标的意义：灵敏度评价指标的意义：灵敏度•诊断试验在病例组的阳性率（真阳性率）•漏诊率=假阴性率=1–灵敏度•越灵敏的试验漏诊越少•高灵敏度试验适用于：–漏诊可能造成严重后果者–为了排除某项诊断–筛选无症状的早期病人评价指标的意义：特异度评价指标的意义：特异

6、度•诊断试验在对照组的阴性率（真阴性率）•误诊率=假阳性率=1–特异度•越特异的试验误诊越少•高特异度试验适用于：–误诊会导致患者精神或肉体严重损害时–为了肯定某项诊断灵敏度和特异度的关系灵敏度和特异度的关系•理想的诊断试验：灵敏度和特异度均100%•实际的诊断试验：灵敏度和特异度反向变化不同临界点时的灵敏度和特异度不同临界点时的灵敏度和特异度不同CPK水平为临界点时诊断心梗的灵敏度和特异度不同CPK水平的临界点>=280IU>=80IU>=40IU>=1IU心梗非心梗心梗非心梗心梗非心梗心梗非心梗971215162284223013013312915114288

7、00a/(a+c)=42%a/(a+c)=93%a/(a+c)=99%a/(a+c)=100%d/(b+d)=99%d/(b+d)=88%d/(b+d)=68%d/(b+d)=0%选择最佳界值：选择最佳界值：ROCROC曲线曲线受试者工作特性曲线（ROC曲线）(Receiveroperatorcharacteristiccurve)•真阳性率和假阳性率作图所得的曲线•表示灵敏度和特异度的关系•最佳临界点：最靠近左上角的一点CPKCPK受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线特异度1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.101.00.90.80.7灵0

8、.6敏0.