临床科研设计—诊断

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1、研究生课程临床科研设计张焜和南昌大学第一附属医院江西省消化疾病研究所主讲内容第一讲临床研究概述第二讲临床研究设计第三讲临床研究质控第四讲诊断研究第五讲治疗研究第六讲病因研究第七讲预后研究主讲内容第一讲临床研究概述第二讲临床研究设计第三讲临床研究质控第四讲诊断研究第五讲治疗研究第六讲病因研究第七讲预后研究诊断研究的重要性诊断研究：建立诊断新方法，评价现有诊断方法是正确认识诊断试验临床价值的基础如：CEA初期认为结肠癌特异，后证实并非如此是临床上正确选择诊断试验的依据诊断疾病：排除用高灵敏试验，肯定用高特异试验判断轻重：既能判有无，又能判轻重筛查疾病：

2、灵敏而特异，且简单易行判断疗效：易重复对比随访疾病：重复性好，即精密度高估计预后：与预后密切相关63篇论文没有回答好一个问题诊断试验研究设计模式诊断研究：研究对象病例组应具代表性，包括该病的各种临床状态：轻、中、重型早、中、晚期典型与非典型治疗与未治疗并发病有或无对照组应确无该病的其他病例，且包括易与该病混淆的疾病研究对象应为同期连续样本，或随机抽样，不能由研究者随意选择诊断研究：诊断金标准选择当前公认的最可靠的诊断方法为参照标准病理诊断（组织学、尸检）手术诊断公认的临床诊断标准（如急性风湿热的Jones标准）诊治指南（共识意见）临床随访得出的肯定诊

3、断不同的研究应选不同的标准，如肿瘤应选病理诊断金标准选择不当，将分组错误导致错分偏倚诊断研究：样本估算要达到有统计学意义的最小样本，按公式计算n：所需样本大小ua：正态分布中累积概率为a/2的Ｕ值（u0.05=1.96）：允许误差，一般定在0.05~0.10p：灵敏度(计算病例组样本)或特异度(计算对照组样本)诊断研究：进行试验获取诊断试验相关的定量或定性数据盲法判定结果：要求判定试验结果者不知道研究对象被金标准判分为“有病”或“无病”可以减少人为的主观偏差，保证结果的真实性如不使用盲法，在遇到可疑结果时，“有病”者可能判为阳性，“无病”者可能判为

4、阴性正常参考值的确定1、均数加减标准差法凡超出平均值加减2个标准差范围者为异常要求数据为正态分布，分布两侧的2.5%为异常2、百分位数法取95%的测定值为正常范围：2.5%~97.5%、5%~100%、0~95%不要求数据正态分布，但误差较大，样本应>120例3、ROC曲线法绘制ROC曲线确定最佳临界值诊断试验：评价指标根据试验结果列出四格表，计算诊断试验评价指标灵敏度=a/(a+c)；特异度=d/(b+d)；准确度=(a+d)/N；阳性预测值=a/(a+b)；阴性预测值=d/(c+d)；患病率=(a+c)/N；阳性似然比=[a/(a+c)]/[b/

5、(b+d)]；阴性似然比=[c/(a+c)]/[d/(b+d)]标准诊断方法合计病例组对照组诊断试验＋a(真阳性)b(假阳性)a+b－c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+dN诊断试验评价指标的意义诊断试验真实性的评价指标灵敏度（Sensitivity）特异度（Specificity）预测值（Predictivevalue）似然比（Likelihoodratio）诊断试验精确性的评价指标标准差（Standarddeviation）变异系数（Coefficientofvariability）观察符合率与卡帕值（Kappa）评价指标的意义：灵敏度诊

6、断试验在病例组的阳性率（真阳性率）漏诊率=假阴性率=1–灵敏度越灵敏的试验漏诊越少高灵敏度试验适用于：漏诊可能造成严重后果者为了排除某项诊断（阴性结果时）筛选无症状的早期病人评价指标的意义：特异度诊断试验在对照组的阴性率（真阴性率）误诊率=假阳性率=1–特异度越特异的试验误诊越少高特异度试验适用于：误诊会导致患者精神或肉体严重损害时为了肯定某项诊断（阳性结果时）灵敏度和特异度的关系理想的诊断试验：灵敏度和特异度均100%灵敏度100%：一个不漏（不漏诊一个病人）特异度100%：一个不错（不误诊一个病人）实际的诊断试验：灵敏度和特异度反向变化dcabC

7、2C1C30∞AFP（实际）肝癌非肝癌C1肝癌非肝癌0∞AFP（理想）不同阳性界值时的灵敏度和特异度不同CPK水平为阳性界值时诊断心梗的灵敏度和特异度不同CPK水平的临界点>=280IU>=80IU>=40IU>=1IU心梗非心梗心梗非心梗心梗非心梗心梗非心梗97121516228422301301331291511428800a/(a+c)=42%a/(a+c)=93%a/(a+c)=99%a/(a+c)=100%d/(b+d)=99%d/(b+d)=88%d/(b+d)=68%d/(b+d)=0%选择最佳阳性界值：ROC曲线受试者工作特性曲线（R

8、OC曲线）(Receiveroperatorcharacteristiccurve)真阳性率和假阳性率作图所