张玮糖尿病社区规范化管理评价.pdf

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1、社区社区22型型糖尿糖尿病患者病患者健康健康管理服管理服务规范务规范的实的实践探索践探索及修及修改建议改建议重庆市南岸区龙门浩街道社区卫生服务中心张玮张玮1重庆市南岸区龙门浩街道社区卫生服务中心基本情况（一）•辖区面积：1.49平方公里•下设居委会：5个•常住居民家庭：11296户•居民人口：3.2万人2重庆市南岸区龙门浩街道社区卫生服务中心基本情况（二）1、业务用房2200平方米2、在岗职工120人，其中专技人员56人。全科医生18人3、中心为2009年社区卫生服务适宜技术试点推广应用单位4、2011年完成创建全国示范社区卫生服务中心的工作中心大门门诊大厅常务副区长、区医改领导

2、小组组长多次组织发改委、财政、编办、人力社保、卫生等部门会议，专题研究部署工作，要求各部门各司其职，认真调查研究。以综合改革为手段以强化投入为保障促进基层医疗卫生机构的持续健康发展，方便工作场景••糖尿病糖尿病目目前已前已成成为继肿为继肿瘤瘤和心和心血血管疾病后管疾病后第三大第三大非非传染传染性性疾病疾病••20122012年年重庆市重庆市成成年人年人22型型糖糖尿病尿病的的患病率为患病率为99..45%45%，，据据此此估估算：我算：我辖辖区糖区糖尿尿病患者约病患者约21162116人。人。7主要内容主要内容1规范化管理的措施2主要成效3存在的问题和建议8糖糖尿病尿病患患者者社

3、社区规区规范范化化管管理依据理依据••国国家基家基本本公共卫公共卫生生服务服务规规范（范（22001111年年版）版）22型糖型糖尿尿病患者病患者健康健康管理管理服务服务规范规范9规范化规范化管理管理的措施的措施糖尿病社区规范化管理建立居民糖尿病病人健康档案居民健康教育社区管理10建立居建立居民健民健康档案康档案途径途径义诊健康教育讲座上门门诊和住院就医健康体检社区宣传11建立健康档案健康档案的整理、录入健康教育内容健康教育内容什么是糖尿病？生活方式指导规范化管理的合理饮食要求适量的运动糖尿病基本知识•规范药物治疗•规范监测内容心理疏导干预有关危险因糖尿病并发症•规范自我管理方法

4、素糖尿病自我管理糖尿病控制目标14健康教育规范化管理-----全科团队的管理模式•由全科医生、公卫医生、社区护士5-8人组成•团队长由中心主任聘任，团队成员由团队长聘任全科团队的工作内容:开展健康咨询，健康教育、上门出诊、建立健康档案，孕产妇、0-6岁儿童保健、社区慢性病管理等。全科团队糖尿病糖尿病病人病人社区规社区规范化范化管理管理分类评估做好三做好三个个环节环节处理18主要内容主要内容1规范化管理的措施2主要成效3存在的问题和建议19糖尿病糖尿病社区社区规范化规范化管理管理的主要成的主要成效（一）效（一）糖尿病病人建立健康档案2011情况新建健康档案数198人累计发现病人数1

5、984人2010新建健康档案数326人2009累计发现病人数1773人新建健康档案数648人累计发现病人数1468人20糖尿病糖尿病社区社区规范化规范化管理管理的主要成的主要成效（二）效（二）1000009000080000700006000020095000020104000020113000020000100000糖尿病就诊人次全年门急诊人次21糖糖尿病尿病患患者者社社区规范区规范化管化管理理的成的成果果（（三三））123健康教育能力糖尿病筛查及糖尿病规范管提高并发症发现能理率增加力增强，病人的就医依从性提高人群主动筛查、有规律的进行主动体检的提高到71.2%每月至少一次意识

6、增强。22糖糖尿病尿病患患者者社社区规范区规范化化管理管理的成的成果果（（四四））••患者患者满满意意度度增增高高：：20082008年为年为7272..5%5%，，20122012年年达到达到9898--100%100%••患者糖患者糖尿病尿病知晓知晓率、率、治疗治疗率、率、控制控制率率提高提高20082008年年3535..55%%2828..99%%2200..1%1%20122012年年7878..22%%7171..22%%5511..3%3%23主要内容主要内容1规范化管理的措施2主要成效3存在的问题和建议24工作中存在的问题、建议一空腹血糖受损和糖耐量减低被称为糖尿

7、病前期，提示有远期发展为糖尿病的风险。试验显示：通过干预可以预防或推迟糖尿病的发生，将3年后风险降低58%。建议强化糖尿病前期人群干预工作中存在的问题、建议二血糖控制率要求达到50%以上，空腹血糖控制满意<7.0mmol/L难度大，缺乏评估糖尿病管理的全面性建议增加A1C指标检测，血糖控制目标应采用个体化原则，部分患者适当放宽空腹血糖及A1C指标。工作中存在的问题、建议三患者多为老年人，文化程度低、理解力差、沟通困难、依从性差，无法完全识别糖尿病的并发症及药物的副作用建议强化糖尿