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1、of424InternalMedicineChina,Jun.2009,Vol.4,No.3综述[文章编号]167327768(2009)0320424203重症监护病房呼吸机相关性肺炎防护新进展张春桂(广西医科大学第七附属医院暨广西梧州市工人医院ICU,543001)[关键词]重症监护;呼吸机相关肺炎;防护进展[中图法分类号]R563.19[文献标识码]A[8]呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)是险。有研究显示,当胃液pH值>4时,59%的病人胃内有革[9]指应用机械
2、通气治疗后48h和停用机械通气拔除人工气道48兰阴性菌丛生,其中70%将发展为肺炎。[1]h内发生的肺实质的感染性炎症。Fagon等研究发现VAP发1.1.4胃食管反流机械通气患者长时间留置胃管及仰卧体病率为9%～68%,病死率24%～76%,发生VAP的患者在位,导致食管下端括约肌功能减弱,胃内容物易反流使胃内细ICU内的平均住院时间为21d,而不发生VAP的患者平均住院菌沿管壁或随反流物逆行上移至咽,再进入下呼吸道而引起感[10]时间为15d。VAP的发生率随着机械通气(mechanicalventila2染。另外
3、镇静剂的使用,更加重了食管括约肌功能的缺失。tion,MV)时间的增加而升高:MV时间增加1d,发生VAP的危通过放射性标记物的探测和基因分型方法,已证明细菌由胃-[2][11,12]险性就增加1%～3%。由此可见,明确VAP的诱发因素,可口咽-下呼吸道的逆行感染途径存在,其中主要就是胃食[13]指导我们采取相应的预防措施,有助于控制VAP的发生,达到管反流造成的,并证实与反流相关的因素还有危重患者的[14]降低病死率,减少住院时间和医疗费用的目的。为此,本文将卧位、气囊上分泌物聚集及渗漏等。对导致VAP的相关因素及防
4、护新进展综述如下。1.1.5机体免疫力下降宿主因素是基础病危重,所处状态1诱发因素为昏迷、休克、意识障碍、长期仰卧位、瘫痪及多器官功能衰竭1.1内源性致病因素等。大多数患者处于分解代谢过旺,有不同程度的营养不良,1.1.1呼吸道防御机制受损①机械通气由于建立了人工气致使机体免疫力急剧下降,因而极易被细菌感染。一旦被感染道,不但破坏了上呼吸道的自然防御机制,又使下呼吸道直接使用多种广谱抗菌药物的概率增高,这样就改变了人体正常微向外界开放。②气管导管的放置,影响了患者的咳嗽反射,口生物的寄生,导致气道细菌定植和最终耐药菌出
5、现,而当敏感咽部致病菌易向下呼吸道移行。③气管导管的摩擦和反复吸菌被杀灭后,耐药性强的菌种大量繁殖于口咽部、鼻腔、上呼吸[3]痰对气管黏膜的损害,降低了机体的防御作用。④环绕气囊道和胃内,再通过不同途径进入下呼吸道导致VAP发生,这是[14,15]处积聚的分泌物及细菌随呼吸运动、体位改变、气管管径改变重要的内源性致病因素。等,从气囊的边缘流入下呼吸道。这些均增加了肺部感染的机1.2外源性致病因素会。1.2.1病室空气ICU病房由于人员流动密度大,各类患者1.1.2气管导管的细菌生物被膜形成气管导管的细菌生物携带的各种细
6、菌病毒通过分泌物、排泄物大量排出,与空气中被膜是指吸附于气管导管内表面并分泌表多糖、纤维蛋白、脂的尘埃混合,以气溶胶状态悬浮于空气中,造成重症监护病房蛋白等形成黏液样多糖蛋白复合物,将细菌聚集形成的微菌落的空气污染,而患者各种排泄物产生的刺激性气味以及紫外线包裹在内形成的膜样物。机械通气时气管导管内的气体及吸照射后产生的臭氧、消毒剂产生的刺激性气味均不易被排除,[16]痰时吸痰管的机械碰撞均可导致细菌生物被膜移动、堆积或脱也严重影响了空气的品质。落,造成这种含有大量细菌的生物被膜碎片向气管内播散,这1.2.2医务人员手
7、的媒介传染引起VAP的革兰阴性菌和[4]也是导致VAP反复发生和难治的重要原因之一。近年来,金黄色葡萄球菌在ICU中普遍存在,医疗操作时致病菌可通过-对VAP的病原学研究显示,大多数以革兰阴性(G)杆菌为医务人员被污染的手进行交叉感染。近年来,许多研究发现医+[17]主,占82.3%。革兰阳性(G)球菌占15.2%,真菌占2.5%。务人员洗手的依从性较差,手的细菌检测合格率仅为70%。[5]革兰阴性杆菌中占首位的是铜绿假单胞菌。而该菌能产生尤其是医生和护工。富有黏附作用的藻酸盐多糖,使细菌互相粘连成生物被膜,可1.2.
8、3呼吸机管道的污染机械通气患者吸入加热、加湿的[6]阻止身体免疫系统及抗菌药物对其的杀灭。气体与呼出气体在机械通气管路中形成了一个相对密闭而潮1.1.3口咽部和胃部细菌移位①危重病人由于住院环境的湿的环境,是细菌移行、定植的重要部位,也是抗生素无法施加影响及抗生素的使用,口腔内革兰氏阴性杆菌的检出率大大提作用的一个死角。临床上VA
