胫骨平台骨折.pdf

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1、王满宜教授：胫骨平台骨折的处理与康复来源:《骨科学新进展》作者：王满宜北京积水潭医院单位：入站时间：2009-08-2915:42:001概述膝关节是下肢重要的负重关节，胫骨平台骨折影响膝关节的稳定性及其功能。这些骨折大致可以分为低能量和高能量两大类。骨折类型不同，其合并损伤、潜在合并症、骨折预后等都有所不同。胫骨平台骨折的治疗目的是保留和恢复膝关节功能；为此需要维持下肢力学轴线，解剖复位胫骨平台关节面，恢复韧带稳定性，保留膝关节无痛活动。近年来，人们逐渐认识到保护伤后周围软组织的重要性。保护软组织、分期固定和微创手术技术改善胫骨平台骨折的预后。本章将根据各种骨折类型对其治疗方法以及相关治疗

2、进展进行讨论。2应用解剖胫腓骨中，胫骨承受绝大部分的体重，腓骨为肌肉提供止点。外侧副韧带和股二头肌均止于腓骨头。内外侧平台表面均为透明软骨覆盖；但内侧平台较大、凹陷；外侧平台较小、隆起。据此可通过侧位片区分内外侧平台，从而避免术中螺钉穿透关节。内外侧平台上方还有纤维软骨半月板覆盖，二者由前方的半月板间韧带相连。内外侧半月板与平台之间由冠状韧带相连，术中常需切断该韧带来观察关节面。内外侧平台间有内外侧胫骨髁间棘；二者分别是交叉韧带和半月板的止点。关节面下方3cm胫骨前外侧突起是髌韧带止点——胫骨结节。髌韧带后方是血供丰富的脂肪垫。胫骨结节近端外侧是髂胫束止点——Gerdy结节。在Gerdy结节

3、外侧，胫腓骨近端构成由透明软骨覆盖的上胫腓关节。内侧副韧带止于胫骨近端内侧，与止于腓骨头的外侧副韧带一起控制内外翻稳定；位于关节内的前后交叉韧带控制前后向稳定性。小腿前间室肌肉附着在胫骨近端外侧，膝关节外侧入路需将其掀起。胫骨近端内侧有鹅足附丽，但缺乏肌肉覆盖。所以高能量损伤后胫骨近端内侧在接受二次手术时更容易出现软组织问题。胫骨平台骨折有神经血管损伤的可能。腓总神经在上胫腓关节以远绕过腓骨颈后分成深浅两支。腘动脉在胫骨近端后内侧分成胫前动脉、胫后动脉、腓动脉。在高能量骨折或合并膝关节脱位时容易出现神经血管损伤。伤后检查必须注意肢体远端神经血管情况，如果发现远端脉搏减弱，应检查踝-肱动脉指数

4、、彩色多普勒超声或作血管造影。术中屈膝可令神经血管远离平台后表面，降低受损的可能。3损伤机制以前胫骨近端骨折多是低能量损伤，曾被称为跳跃者骨折。目前多数胫骨平台骨折的病因是机动车事故和高处坠落伤。多数由轴向暴力直接压缩平台引起，同时合并内翻或外翻力矩；也有间接剪切暴力引起的。股骨髁前部呈楔形；在膝关节完全伸直位时，损伤暴力将股骨髁挤入胫骨平台内。暴力方向、大小、受力部位，以及损伤时膝关节体位，共同决定了骨折类型、折端粉碎和移位程度。正常膝关节外翻7度，损伤暴力方向多由外向内；这两个因素使得单间室胫骨平台骨折最常累及外侧平台。患者年龄和骨骼质量等因素也会影响骨折类型。老年患者骨质疏松，软骨下骨

5、抗轴向负荷能力差，更容易出现塌陷骨折。相反，年轻患者软骨下骨致密，更容易出现劈裂骨折，同时伴有对侧韧带断裂。4临床检查胫骨平台骨折后患者都有膝关节疼痛、肿胀、患肢无法负重。体检时应注意软组织完整性。深层挫伤、出血性水疱和大面积肿胀都提示软组织损伤严重，此时不应进行早期切开复位内固定（openreductionandinternalfixation，ORIF）。如果有开放伤口，可行膝关节注水试验，明确是否与关节腔、骨折端相通。高能量损伤后应注意肢体远端脉搏、神经功能以及间室压力。如果脉搏减弱，应测量踝/肱动脉指数，如小于0.9，提示有动脉损伤，需行血管造影。胫骨平台骨折时膝关节韧带损伤者约占7

6、%～43%，半月板损伤可高达50%。伤后早期患者疼痛，体检可能难以判断韧带损伤。麻醉下伸膝位检查膝关节内外翻应力试验，如股骨-胫骨关节夹角增大超过10度，提示有侧副韧带损伤。外侧平台劈裂骨折时内侧副韧带损伤发生率相对较高。5影像学检查膝关节创伤系列X片应包括正位片、侧位片（如图1）、双斜位片。斜位片有助于发现正侧位片无法显示的关节面轻微塌陷或劈裂。由于胫骨关节面后倾10～15度，所以将球管向头向倾斜10～15度能更精确地显示关节面。高能量骨折移位严重时，需要在牵引下拍摄X片，通过韧带复位作用使劈裂骨块复位，提供更多骨折信息。X片还能评估韧带损伤。腓骨头撕脱和Segond骨折（外侧关节囊撕脱）

7、提示合并韧带伤，Pellegrini-Stieda病变（沿内侧副韧带钙化）见于晚期，提示有内侧副韧带损伤。已经证实计算机化断层显像（computerizedtomography，CT）能提高医生对胫骨平台骨折分型诊断的一致性，多应用常规CT扫描。冠状位和矢状位重建（如图2）能清楚显示平台骨折线的走向、移位程度和关节面粉碎/塌陷的位置、深度。对手术切口、接骨板/螺钉固定位置的选择非常有用。高能量骨折时可以先行超