郭佑民 12-12-7-CARE项目-肺结核的诊断与鉴别-1.pdf

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1、肺结核的诊断与鉴别西安交通大学医学院第一附属医院郭佑民cjr.guoyoumin@vip.163.comu结核病是我国的重大传染病之一。目前，我国结核病疫情仍然十分严重，是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量位居全球第二位。u尽管我国在结核病的防控方面已经取得了很大的成就，但是在结核病诊断的关键技术方面仍未获得突破性进展。影像学检查目前依然是结核病主要的诊断技术之一。u影像学检查技术的进步，检查手段日趋完善的今天，已在很大的程度上提高了对结核病的检出，然而在识别、诊断和鉴别结核病的能力方面仍需要提高。流行病学u结核患者发病时，大多不易查

2、出其传染来源。u当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）病因结核菌u结核菌属放线菌目，分支杆菌科的分支杆菌属，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，牛型感染少见。病因感染途径u呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者的痰液。u感染的次要途径是经消化道进入体内。其他感染途径，如经皮肤、泌尿生殖系统等，均少见。病理学——基本病理变化渗出为主的病变u结核性渗出性病变表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后逐渐被

3、单核细胞所替代。在大单核细胞内可见吞入的结核菌。u渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。病理学——基本病理变化增生为主的病变u结核性增生性病变开始是可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化结核菌后，结核菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上皮细胞”。类上皮细胞聚集呈团，中央可出现朗汉斯巨细胞，其外周常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节，为结核病的特征。u结核结节中通常不易找到结核菌。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。病理

4、学——基本病理变化变质为主的病变（干酪样坏死）u发生于渗出或增生性病变的基础上。在机体抵抗力下降、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞浑浊膨胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。病理学——基本病理变化变质为主的病变（干酪样坏死）u炎症细胞死后释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因含多量脂质，病灶在肉眼观下呈黄灰色，质松而脆，状似干酪样坏死。镜下可见凝固的、伊红染色、无结构的坏死组织。u上述病理改变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常有一种是重要的。例如在渗出及增生性病变的中央，可出现少量干酪样坏

5、死；而变质为主的病变，常同时伴有程度不同的渗出与结核结节的形成。结核病病理反应机制病理学——基本病理变化结核病变的转归u干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖引起液化，与中性粒细胞及大单核细胞浸润有关。u液化的干酪样坏死物部分可被吸收，部分由支气管排出后形成空洞，或在肺内引起支气管播散。病理学——基本病理变化结核病变的转归u当人体免疫力增强及使用抗结核药物治疗，病灶可逐渐愈合。渗出性病灶可以通过单核--吞噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕，较小的干酪样坏死或增生性病变亦可经治疗后缩小、吸收，仅留下轻微纤维瘢痕。u病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增

6、生，形成条索瘢痕。干酪样病灶亦可见因失水、收缩及钙盐沉着，最终形成钙化灶而愈合。病理学——基本病理变化结核病灶的播散与恶化u若坏死病灶侵蚀血管，结核菌可通过血液循环，引起包括肺在内的全身粟粒型结核，如脑膜、骨、肾结核等。u肺内结核菌可沿支气管播散，在肺的其他部位形成新的结核病灶。肺结核可直接扩展至胸膜引起结核性胸膜炎。u吞入大量含结核菌的痰进入胃肠道，亦可引起肠结核、腹膜结核等。临床表现——症状u咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，u随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或

7、持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。临床表现——症状u少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。临床表现——症状u当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。u当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。临床表现——症状u当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰

8、性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。u少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。u患者