重症急性胰腺炎的微创介入治疗研究进展.pdf

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1、·１３４２·中华临床医师杂志（电子版）２００９年８月第３卷第８期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．８·综述·重症急性胰腺炎的微创介入治疗研究进展陈洁刘强重症急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）是临床上常见的急性严重疾病，其来势凶险、治疗棘手、并发症多、死亡率高。ＳＡＰ常并发全身炎性反应综合征（ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ）及多器官衰竭（ｍｕｌ

2、ｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｆａｉｌｕｒｅ，ＭＯＦ）。临床常规治疗效果不理想。腹腔镜、内镜、超声、ＣＴ等导向下的微创介入治疗技术的发展为ＳＡＰ的治疗提供了多项可供选择的有效治疗手段，对于病情缓解效果显著。现结合相关文献，将ＳＡＰ的微创介入治疗进展综述如下。一、微创介入治疗在ＳＡＰ治疗中的地位虽然ＳＡＰ的临床治疗经历了非手术、手术及综合治疗等几个阶段，但其死亡［１］率仍高达２２畅７％。多数ＳＡＰ患者死于早期的多脏器功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）。ＳＡＰ早期

3、出现的大量腹腔积液，多种胰源的有害物质以及胰腺和胰周组织的感染、坏死，对ＳＡＰ的病程演变起着重要的作用。临床约有１／３的ＳＡＰ患者需要早期手术治疗，手术的创伤较大，由手术引起的围手术期并发症较多，制约了ＳＡＰ早期手术治疗的开展。有学者认为ＳＡＰ早期并发急性液体积聚时，如果病程出现液体积聚范围增大、腹压增高情况应考虑［２］进行穿刺引流。还有学者认为ＳＡＰ胰腺坏死、感染后置管引流对提高生存率、［３］降低死亡率十分重要。近年来随着对ＳＡＰ发病机制的深入研究、诊断方法的改进和“个体化综合治疗”的广泛应用，尤其是近年

4、来腹腔镜、内镜、超声介入、ＣＴ介入等微创技术的突飞猛进，为ＳＡＰ的微创治疗特别是ＳＡＰ早期出现的大量腹腔积液的治疗，提供了更广阔的天地，极大地改善了ＳＡＰ的预后，降低了死亡［４］率，缩短了病程，减少了患者的住院费用。二、治疗ＳＡＰ的常见微创介入方法随着微创介入技术的不断发展，腹腔镜、内镜、超声介入、ＣＴ介入等微创技术被应用到ＳＡＰ的治疗过程中，在很大程度上改善了ＳＡＰ患者的预后，降低了作者单位：２７１０００　山东泰安，泰山医学院硕士研究生（陈洁）；山东省医学影像学研究所磁共振室（刘强）通讯作者：刘强，Ｅｍａ

5、ｉｌ：２００２ｍｄ＠１６３．ｃｏｍ中华临床医师杂志（电子版）２００９年８月第３卷第８期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．８·１３４３·并发症的发生率和死亡率。１畅ＬＰＬＤ介入治疗：近年来有学者采用腹腔镜下置管腹腔灌洗引流（ｌａｐａｒｏ唱ｓｃｏｐｉｃｐｒｅｔｏｎｅａｌｌａｖａｇｅａｎｄｄｒａｉｎａｇｅ，ＬＰＬＤ），以微创的手段达到手术治疗的目的，开创了ＳＡＰ治疗的新途径。但ＬＰＬＤ目前还没有得到普及，对于其手术指征和时［５］机尚

6、存在争议。一般认为达到以下６个条件中的３个以上即具备实施ＬＰＬＤ手术指征：（１）确诊为ＳＡＰ；（２）超声、ＣＴ显示胰周、腹腔及盆腔有较多积液；（３）腹腔穿刺有血性液体，淀粉酶含量高于血中含量；（４）存在腹膜炎体征；（５）有胰外器官损害表现；（６）确诊后经１～３ｄ内科积极治疗，病情无明显好转或病情加［６］重。ＬＰＬＤ的优点：（１）手术时间短，创伤小，避免了剖腹手术对患者的创伤，对患者内环境影响小；（２）克服了以前局麻切开腹壁置管的盲目性，使置管更准确，术后冲洗引流效果良好。有学者研究证明，腹腔镜灌洗引流替代传

7、统手术方法治疗ＳＡＰ是安全、可靠、有效的方法，但与传统开腹手术相比，其优越性仍未被大样本［７］临床试验充分证实。２畅内镜逆行胰胆管造影术（ｅｎｃｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏ唱ｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）和经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｅｏｐｉｅｓｐｈｉｎｅｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）介入治疗：大量的随机研究表明重症急性胆源性胰腺炎行ＥＲＣＰ及ＥＳＴ是必要和有效的。ＥＲＣＰ结合ＥＳＴ可有效地减轻胆管炎症状，从而降低了并发症的发生率及［８］［９］死亡率。陆仁达等认

8、为重症急性胆源性胰腺炎多有胆道梗阻及胆道感染表现，早期行ＥＲＣＰ检查常发现胆总管结石、胆总管下端狭窄。早期行ＥＳＴ可解除胆道梗阻，降低胰管压力，阻止病情的进一步发展，既避免了急诊手术，又为择期手术创造了条件，尤其适合高龄、合并有多脏器功能不全、难以耐受手术的患者。［１０］Ｓｈｅｌａｔ等总结了８３４例急性胆源性胰腺炎治疗效果，发现早期内镜治疗组效果明显优于对照组，提高了ＳＡＰ治愈率，降低了死亡率及胰腺炎复发率，缩短