生活质量评分(Quality of Life, QoL)简明版(Short Form 12, SF-12).doc

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1、1.总体来说，您认为您现在的健康状况是：A非常好100B很好75C好50D一般25E差02.您的疾病对中等强度的活动是否有限制？例如搬动桌子，用吸尘机吸尘或者清洁地板、打保龄球、打太极等A有很大限制0B有一点限制50C没有任何限制1003.您的疾病会限制您上下楼梯么，如果有限制，限制有多严重？A有限制，且非常严重0B有限制，但仅仅有一点限制50C没有任何限制1004.在过去四周里，您有多少时间因为疾病没能够如愿达到工作等日常活动目标？A我这四周几乎什么都没做好0B大多数时候25C最多一半的时间50D偶尔75E

2、完全没有1005.在过去四周里，由于您的疾病，您有多少时间没有像往常一样仔细地完成工作或其他活动?A我这四周几乎什么都没做好0B大多数时候25C最多一半的时间50D偶尔75E完全没有1006.在过去四周里,您有多少时间因为任何情绪问题（如感到沮丧或焦虑）没能够如愿达到工作等日常活动目标?A我这四周几乎什么都没做好0B大多数时候25C最多一半的时间50D偶尔75E完全没有1007.在过去四周里，您有多少时间因为任何情绪问题（如感到沮丧或焦虑）没有像往常一样仔细地完成工作或其他活动?A我这四周几乎什么都没做好0B

3、大多数时候25C最多一半的时间50D偶尔75E完全没有1008.在过去的四周里，疼痛在多大程度上干扰了你的正常工作（包括外出工作和家务）？A一点也没有100B有一点点影响75C有影响，但不严重50D已经严重影响了我的生活25E我因为疼痛完全无法正常工作了09.在过去四周中您感觉平和而舒适的时间有多少？A一直都是100B大多数时候75C最多一半的时间50D偶尔25E完全没有010.在过去四周中您感到精力充沛的时间有多少？A一直都是100B大多数时候75C最多一半的时间50D偶尔25E完全没有011.在过去四周中

4、您感觉低落而沮丧的时间有多少？A一直都是0B大多数时候25C最多一半的时间50D偶尔75E完全没有10012.在过去四周中您因为疾病而影响社交的时间有多少？A一直都是0B大多数时候25C最多一半的时间50D偶尔75E完全没有100