健康调查12条简表(sf-12)

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1、附录3健康调查12条简表（SF-12）说明：这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容，包括整体健康、体能、日常活动精力、身体疼痛、心理健康和社交活动等，加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解，所以请您尽量回答问卷内的所有问题，并且圈出最合适的答案，每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚，就选出最近似一个答案。谢谢合作！1.总体来说，您认为您现时的健康状况是（1）非常好（2）很好（3）好（4）一般（不好不坏）（5）差1a.在过去一年，您有否患上一些长期疾病？（注：长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您

2、因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）（1）有（转至问题1b）（2）没有（转至问题2）1b.如有，您有否因这些疾病而限制了您的日常活动？（1）有（2）没有以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有，程度如何？2.中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳？（1）有很大限制（2）有一点限制（3）没有任何限制3.是否影响你步行上楼？（1）有很大限制（2）有一点限制（3）没有任何限制以下问题是关于您身体健康状况和日常活动的关系：4.在过去四个星期里，您会否因为身

3、体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心?（1）会（2）不会5.在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限制？（1）会（2）不会6.在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心？（1）会（2）不会7.在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或者焦虑）而令您的工作或活动受到限制？（1）会（2）不会1.1.在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？（1）完全没有影响（2）有很

4、少影响（3）有一些影响（4）有较大影响（5）有非常大的影响（6）不适用以下问题是有关您在过去四个星期里自我感觉及其他的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。2.在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和？（1）常常（2）大部分时间（3）很多时间（4）一半（5）只有很少时间（6）从来没有3.在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足？（1）常常（2）大部分时间（3）很多时间（4）一半（5）偶尔一次半次（6）从来没有4.在过去四个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？（1）常常（2）大部分时间（3）很多时间（4）一

5、半（5）偶尔一次半次（6）从来没有5.在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访友等）？（1）常常都有（1）大部分时间有（2）有时有（3）偶尔有一次半次（4）完全没有