简明疲劳量表中文版.docx

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1、简明疲劳量表课题号病历号日期：时间：姓名：我们一生中一般大多数人会有时感觉非常疲劳或劳累您在最近一周内是否有不寻常的疲劳或劳累？是否1.请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您现在的疲劳程度（疲劳，劳累）012345678910无症状您能想象最疲劳2.请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内通常的疲劳程度（疲劳，劳累）012345678910无症状您能想象最疲劳3.请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内最疲劳的程度（疲劳，劳累）012345678910无症状您能想象最疲劳4.请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内疲劳对您

2、下述方面的影响A.一般活动012345678910无影响完全影响B.情绪012345678910无影响完全影响C.行走能力012345678910无影响完全影响D.正常工作（包括外出工作和户内家务）012345678910无影响完全影响E.与他人关系012345678910无影响完全影响F.享受生活012345678910无影响完全影响