简明疼痛评估量表

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1、简明疼痛评估量表姓名：____________出生日期：____/_____/___性别：女性　男性电话：____________记录日期：___/_____/___一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛?1．是　　　2．否二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打X。三、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最重的程度。      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　不痛                       　　　　　　　 您能想象的最

2、痛四、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最轻的程度。      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　不痛                       　　　　　　　　 您能想象的最痛五、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛的平均程度。      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　不痛                        　　　　　　　您能想象的最痛六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛的程度。      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　不痛      

3、              　　　　　　　    您能想象的最痛七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛?――――――――――――――――――――――――――――――――八、请圈出一个百分数，以表示24小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少?      0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％无缓解                                                   完全缓解九、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。A．日常活动      0　1　2　3　

4、4　5　6　7　8　9　10无影响               　　　　　　　　　　　  完全影响B．情绪      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10无影响               　　　　　　　　　　　  完全影响C．行走能力      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10无影响             　　　　　　　　　　　    完全影响D．日常工作      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10无影响          　　　　　　　　　　　       完全影响E．与他

5、人的关系      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10无影响               　　　　　　　　　　　  完全影响F．睡眠      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10无影响               　　　　　　　　　　　  完全影响G．生活乐趣      0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10无影响               　　　　　　　　　　　  完全影响