妇科病历书写与体格检查

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1、妇产科护理学实验教学——妇科妇科护理病历书写及体格检查护理学院妇产科护理学教研室2104.3.10www.cqmu.edu.cn教学目标要求识记：妇科病人护理评估的特点:月经史、婚育史、妇科疾病常见的临床表现理解：妇科检查及注意事项妇科辅助检查项目及意义简单应用：Gordon11项功能性形态评估表。综合应用：妇产科护理学习期间——书写一份整体护理病历。（4月份上交、期末考核抓阄）www.cqmu.edu.cn教学重点、难点重点：1.Gordon11项功能性形态健康评估（妇科病史特点）。2.妇科检查手法及注意事项。难点：1.妇科病人病史评估。2.妇科检

2、查手法及注意事项。www.cqmu.edu.cn理论知识回顾•问题1：外生殖器有哪些？简要回答其解剖特点。www.cqmu.edu.cn知识回顾•问题2：内生殖器有哪些？简要回答其解剖特点。www.cqmu.edu.cn理论知识回顾•问题3：妇科病人有何心理特点？•问题4：整体护理？护理程序？www.cqmu.edu.cn护理评估准确的评估是进行一切医疗活动的前提，是实施有效护理的基石。收集有关护理对象的全面资料,并加以整理、综合、判断的过程。重庆医科大学护理学院（一）病史采集•方法：观察、会谈、对病人进行身体检查、心理测试•妇科病史采集特点：涉及隐

3、私和性，病人有害羞和不适，隐瞒真情。•注意事项：尊重病人，态度和蔼、语言亲切；关心体贴，耐心细致询问，注意隐秘性；体格检查手法轻柔，注意遮挡，避免第三者在场，男医生检查时必须有女医务人员在场。www.cqmu.edu.cn•病史内容：•一般项目•婚育史•主诉•既往史•现病史•个人史•月经史•家族史nextwww.cqmu.edu.cn主诉•病人入院的主要原因、出现时间和病人处理方式。•妇科常见症状：疼痛、阴道流血、白带异常、外阴瘙痒、闭经、下腹痛、下腹包块、不孕等。•通常20字以内妇科疾病有些没有任何症状，普查发现，注意或者肿瘤到中晚期才出现症状！！

4、！backwww.cqmu.edu.cn现病史•围绕主诉了解发病经过及伴随症状（例如：下腹痛：多久了、部位、性质、程度）•询问食欲、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、应激能力、角色关系、自我感觉等。backwww.cqmu.edu.cn月经史•妇科病史中重要内容。•包括：初潮年龄、周期、经期持续时间、不适？•末次月经（LMP）、必要时询问末次前月经日期（PMP）、绝经年龄、不适或异常？•预产期（EDC）5-6•月经的病历书写：12——-天，量中。28-6backwww.cqmu.edu.cn婚育史•结婚年龄（性生活年龄）、婚次、男方健康情况、性病史等

5、。•生育情况：足月产、早产、流产、现存子女数（1-0-1-1）或孕产次（G2P1）、分娩方式、难产史、产后或流产后有无出血、感染史，避孕措施及效果。backwww.cqmu.edu.cn（二）身体评估•全身检查•腹部检查视（腹部外形：膨隆？）触（腹膜刺激征、包块？）扣（移动性浊音）•盆腔检查（妇科检查）www.cqmu.edu.cn盆腔检查（妇科检查）•妇科特有检查：包括外阴、阴道、宫颈、宫体、附件的检查1.检查用具：无菌手套、消毒液、消毒石蜡油及生理盐水、阴道窥器、宫颈钳、子宫探针、妇科棉签、玻片、宫颈刮板等。www.cqmu.edu.cn盆腔检查

6、（妇科检查）2.注意事项：前、中、后1）关心体贴病人，态度严肃、语言亲切，检查前向病人做好解释工作，检查时动作轻柔，仔细认真。2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时导尿，排尽大便或先灌肠。3）无菌原则：一人一巾、一套用具，防交叉感染。4）体位：一般膀胱截石位，尿瘘-膝胸卧位，危重病人例外。注意保暖及爱伤观念www.cqmu.edu.cn盆腔检查（妇科检查）5）月经期避免检查？6）未婚妇女：直肠-腹部诊，禁止做双合诊特殊情况例外7）必要时用镇痛药后妇科检查：恐惧、老年患者www.cqmu.edu.cn3.妇科检查方法1）外阴部检查：①观察外阴有无异常②分开

7、小阴唇观察：让病人用力向下屏气，观察阴道前后壁是否膨出、子宫脱垂、尿失禁等。www.cqmu.edu.cn3.妇科检查方法2）阴道窥器检查：放置和取出方法①检查宫颈观察宫颈有无异常、行宫颈刮片检查。②检查阴道观察及触摸有无异常www.cqmu.edu.cn3.妇科检查方法3）双合诊•指阴道和腹壁联合检查，是盆腔检查中最重要项目。•明确检查目的www.cqmu.edu.cn3.妇科检查方法3）双合诊•子宫位置（前、中、后）、大小、软硬度、活动度以及压痛；•附件增大、包块大小、形态、质地、活动度、与子宫的关系、压痛等。www.cqmu.edu.cn3.妇

8、科检查方法4）三合诊•即腹部、阴道、直肠的联合检查。•三合诊弥补双合诊的不足www.cqmu.edu.cn3