病历书写与体格检查

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1、病历书写两个定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。“十字”原则病历书写应当：客观、真实、准确、及时、完整。如何书写住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以

2、使用外文。如何书写病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。签字病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。　　　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历

3、。第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。同意书的签字对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措

4、施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。住院病历书写要求及内容住院病历的内容住院病案首页住院志体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影像检查资料特殊检查(治疗)同意书手术同意书麻醉记录单手术及手术护理记录单病理资料护理记录出院记录(或死亡记录)病程记录(含抢救记录)疑难病例讨论记录会诊意见上级医师查房记录死亡病例讨论记录住院志的定义及形式住院志是指患者入院后，由经治医师通过问

5、诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。完成时间要求入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录的要求及内容(一)患者一般情况姓名性别年龄民族婚姻状况出生地、籍贯职业住址、单位人院日期记录日期病史陈述者可靠程度(二)主诉促使患者就诊的主要症状(或体征)及持

6、续时间。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名。(三)现病史1、主要症状特点2、发展变化情况3、伴随症状4、诊疗经过5、诊疗结果6、鉴别诊断的阳性或阴性资料7、一般情况（睡眠、饮食、大小便）8、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。系统回顾。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

7、(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(十)书

8、写入院记录的医师签名。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：1、主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。病历举例一般情况略主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四