全身体格检查与病历书写

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1、实训十二全身体格检查[目的要求]1、熟悉视、触、叩、听四诊的基本方法。2、学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。[实习内容]全身体格检查的基本项目[实习时间安排]6学时[实习方法]　　一、首先由教师作示教检查，然后每2名同学结对互相检查。二、基本要求：全身体格检查（completephysicalexamination）是每位临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核每位医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。过去教科书很少强调这一部

2、分内容，学生常需要经过较长时间的自我实践，才逐步形成自己的体检习惯，而由于师承的不同，个人的领悟和理论联系实际上的差异，这些习惯优劣并存，良莠不齐。本章旨在使初学者一开始即遵循一定的全身体检原则和规范，确保内容全面系统，顺序合理流畅，以利提高体格检查的技能和质量。概括起来，其基本要求如下：1.全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查（screeningexamination）的作用，亦便于完成住院病历规定的各项要求。除此之外，由于检查通常是在问诊之后进行的，检查者一般对于应重点深入检查的内容已心中有数，因此，重点检查的器官需更为深入细致，应是器官系统教学中要求

3、的基本内容，这就使每例全身体检不是机械地重复，而是有所侧重。使检查内容既能涵盖全病历要求条目，又能重点深入罹病的器官系统。2.全身体格检查的顺序应是从头到足进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最大限度保证体检的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同是也方便检查者操作。但为检查的方便，实际上是分部和集中进行的。皮肤、淋巴结、神经系统采取分段检查，统一记录。3.遵循全身检查内容和顺序的基本原则，经过长期训练，形成自己的体检习惯。实施中，对个别检查顺序常需作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，在坐位检查后胸时可给予补充。检查前胸时为了对发现的肺部体征有全面的

4、了解，可立即检查后胸部。传统的服务部检查理应按视、触、叩、听的顺序，但为了避免触诊对肠鸣的影响，加之心肺听诊之后继续听诊腹部亦甚方便，故采取视、听、叩、触顺序更好。四肢检查中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。关键是检查者认真细致，及时综合总结，形成有用的诊断信息。切忌粗枝大叶，草率从事。4.体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特别注意原则的灵活性。急诊、重症病例可能需要简章体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行，也不能完成步态和脊柱运动功能的检查。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保

5、护患者隐私。5.一般检查顺序6.强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、临床意义，需要医生的学识和经验，才能作出正确的分析和判断。初学者可能需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的资料。检查过程中与患者的适当交流，不仅可以补充病史资料，而且可以融洽医患关系。如像补充系统回顾的内容，查到哪里；问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取各系统的资料。7.掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了心有余而力不足检查给患者带来不适或负担，一般应尽量在30-40分钟内完成。8.检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现、患者应注意的

6、事项或下一步检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。四、全身体格检查的基本项目及考核方法：全身体格检查的基本项目根据上述要求拟定，遵循这一基本内容和逻辑顺序，有利于初学者养成良好职业习惯和行为规范。这些看似机械、繁琐的项目一是全身筛查必不可少的，亦极有利于保质保量完成住院病历规定的各项要事。由于各项检查手法已在系统教学中反复学习和实践，此处不予赘述。学生按此项目要求学习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如，即使以后勿需书写住院病历，亦能根据临床工作要求适当取舍。考核前准备：1.用物准备：体温表、血压计、听诊器、计时器、棉签、手电筒、压舌板、叩

7、诊锤、大头针、毛笔、试管二支（分装冷、热水）、小磨口瓶四个（分装糖水、水、醋、酒精）小木块（三角形、四方形）、直尺、软尺、音叉、心肺模拟听诊仪、腹部模拟触诊仪。2.考试项目准备：99项单项检查、躯体分部检查（七部分）3.模拟病人准备：教师检查确定4-6同学为模拟病人。4.评分标准：制定各项评分标准方法：1.考核由1-3老师负责。2.考核项目由学生随机抽签进行，单项二项（小组一项，）躯体分部一项。3