耳鸣残疾评估量表.doc

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1、耳鸣残疾评估量表姓名:性别：年龄：耳鸣侧别：病程：利手：职业：日期:测试者:该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择是,不,或有时候。不要跳过任何一个问题。是有时不1F耳鸣会让你难以集中注意力吗?□□□2F耳鸣声会影响你听他人的声音吗?□□□3E耳鸣声会使你生气吗?□□□4F耳鸣声会使你感到困惑吗?□□□5C耳鸣会让你感到绝望吗?□□□6E你是否经常抱怨耳鸣?□□□7F耳鸣声会影响你入睡吗?□□□8C你是否觉得自己无法摆脱耳鸣?□□□9F耳鸣声是否影响你享受社会活动?□□□(比如外出就餐,看电影等等)10E耳鸣是否

2、让你有挫折感?□□□11C耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病?□□□12F耳鸣是否影响你享受生活?□□□13F耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任?□□□14E耳鸣有没有使你易发火?□□□15F耳鸣有没有影响你阅读?□□□16E耳鸣有没有让你很沮丧?□□□17E你是否认为耳鸣让你和你的家人□□□及朋友关系紧张?18F你是否很难不去想耳鸣而作其他事情?□□□19C你是否认为无法控制耳鸣?□□□20F耳鸣是否让你很疲倦?□□□21E耳鸣是否让你感到压抑?□□□22E耳鸣是否让你感到焦虑?□□□23C你是否感到再也不能忍受耳鸣了?□□□24F

3、当你有压力的时候耳鸣是否会加重?□□□25E耳鸣是否让你没有安全感?□□□F功能性评分：　　　C严重性评分：E情感评分：总分如选择“是”,记为4分,“有时”记为2分,“无”记为0分