综合评估调查量表.doc

《综合评估调查量表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、问卷编码:口口口口调查地点:石大一附院口市人民医院口调查科室：调查日期:2015年月日调查员签字:第一部分基本信息A1住院号：_____________A2被调查者姓名：_________A3其他提供信息者姓名：________提供信息者与被调查者关系（1）子女（2）配偶（3）保姆或看护（4）亲戚或朋友(5)其他____________A4年龄：_________A5性别：(1)男(2)女A6民族：（1）汉族（2）维吾尔族族（3）哈萨克族（4）其他A7工作状况：(1)在职（2）退休（3）离休A8现在或过去主要从事的工作类型：（1）干部或公职人员（2）企业工人（3）农民（4）教师等事业单

2、位工作者（5）其它自由职业者（6）其他______________A9居住方式：（1）一人独居（2）与配偶共用居住（3）与子女共同居（4）与亲戚或朋友共同居住（5）养老机构居住（6）其它____________A10婚姻状况：(1)已婚(2)丧偶(3)离异(4)未婚(5)其他_________A11文化程度：(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专/职高(4)大专、大学及以上A12本次入院疾病诊断名称：_________________A13既往患病情况：(1)无其他合并症（2）同时患有其它1-2种疾病（3）同时患有其它3-6种疾病（4）同时患有其它6种以上疾病A14医保类型：（1）

3、职工医疗保险(2).城镇居民医疗保险(3).新农合作医疗(4)商业医疗保险（5）公费医疗（6）自费A15现在是今年第______次入院，这次住院第_________天。A16住院后已经进行了治疗：(1)是（2）否（如为否直接跳问A18）A17经治疗后效果如何（1）效果很好，明显好转（2）效果一般，好转不是很明显（3）没有效果(4)病情加重A18每天吃药的种类（1）1-2种（2）3-5种（3）6-8种（4）9种以上住院患者老年综合评估基本日常生活能力评估量表ADL-BI（注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成）项　　目评　分　标　准得分1.大便控制0分＝失禁或昏

4、迷5分＝偶尔失禁（每周＜1次）10分＝能控制2.小便控制0分＝失禁或昏迷或需由他人导尿5分＝偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次）10分＝控制3.个人卫生0分＝需要帮助5分＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0分＝依赖他人5分＝需部分辅助10分＝自理5.吃饭0分＝依赖他人5分＝需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）10分＝自理6.转移（床、椅）0分＝完全依赖别人，不能坐5分＝能坐，但需大量（2人）辅助10分＝需少量（1人）帮助或指导15分＝自理7.活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0分＝不能步行5分＝在轮椅上能独立行动10分＝需1人辅助步行（体力或语言指导）15分＝独立步行

5、（可用辅助器）8.穿衣0分＝依赖他人5分＝需一半辅助10分＝自理（系、开纽扣，开闭拉锁和穿鞋等）9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分＝不能5分＝需帮助（体力或语言指导）10分＝自理10.洗澡0分＝依赖他人5分＝自理总分：ADL能力缺陷程度1）评估者：注：ADL能力缺陷程度：0－20分＝极严重功能缺陷25－45分＝严重功能缺陷50－70分＝中度功能缺陷75－95分＝轻度功能缺陷100分＝ADL能自理使用器械日常生活能力（IADL）（注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成）使用交通工具（□能独立坐公车或打车1；□在他人帮助下坐公车1；□仅在他人陪伴下打车

6、或从不离开家0）；做饭（□自理-包括自己准备原料1；□需别人准备原料自己能做饭0；□需别人准备、做饭0）；服药（□能在正确时间服用正确剂量1；□需别人把药准备好自己服用0；□不能自己服药0）；洗衣（□能洗自己所有的衣物1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1□所有衣物必须由别人洗0）打电话（□能接能打1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1□不能用电话0）；理财（□能独立处理财务包括银行业务1；□能自己购物但在银行需有人帮助1；□不能管钱0）；购物（□能独立购买所有东西1；□能独立买小的东西0；□购物需陪人陪同或不能自己购物0）；做家务（□能做各种家务或能做轻的家务1，□能做轻的家

7、务但做的不好或需要人帮助1，□不能做家务0）总分：（注：≤2分：严重依赖。3-5分：中度依赖。6-7分：轻度依赖。8分：正常）社会支持评估1．您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?0=l个也没有1=l-2个2=3个或以上2．近一年来您:0=远离他人，且独居一室1=住处经常变动，多数时间不和家人住在一起2=和家人住在一起3．您遇到烦恼时的求助方式:0=只靠自己1=有时请求别人帮助2=有困难时经常向家人、亲友、组织求援。4.周围的人是否有打骂