不明原因发热值得商榷的

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1、“不明原因发热”值得商榷的几个问题缪晓辉教授第二军医大学长征医院上海2010.11探讨话题p不明原因发热的定义值得商讨p不明原因发热病因构成在变迁p确诊前治疗不当导致不良后果p临床常见几种特殊发热易误诊探讨话题p不明原因发热的定义值得商讨p不明原因发热病因构成在变迁p确诊前治疗不当导致不良后果p临床常见几种特殊发热易误诊不明原因发热的经典与改良定义p1961年，Petersdorf和Beeson通过对100名病人前瞻性的研究第一次提出“不明原因发热”（FUO）的定义：反复发热超过38.3℃，病程持续3周以上，并

2、且在1周的住院检查后仍未明确诊断的疾病。p1992年，Petersdorf又提出，将“入院后1周仍无法明确诊断”修改为:经“1周详细的检查仍无法明确诊断”。p1999年，我国发热性疾病研讨会提出：发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。病例一：女性，53岁，门诊前3年因乳腺癌实施手术切除。本次就诊主诉低热3周，体温在37.5℃-38℃之间，偶尔超过38℃，除感到虚弱、怕冷之外，其他无不适，亦无其他任何症状，外院未能明确病因。就诊时体温37.4℃，体检未发

3、现任何阳性体征。血液常规正常。考虑是否有乳腺癌复发转移，立即拍摄胸片，结果发现左下肺有1cm结节状病灶。入院进一步检查以明确病因。入院后体温同前，但一周后出现了不缓解的头痛症状，不严重，不伴呕吐，疑为脑转移，头颅CT检查未发现占位或脑实质结构改变。遂行脑脊液穿刺检查，墨汁染色发现了新生隐球菌。抗真菌治疗一个月后肺部病灶消失。病例二：朱某，女性，43岁，持续低热3个月，体温一直在37.5℃左右，因曾经有过尿路感染而于1993年3月收住我院肾内科病房。没有其他任何系统疾病史。入院后开展了血液、体液和影像学等各种常规

4、检查，没有发现异常。未查到自身免疫抗体，血沉正常，血液培养和中段尿培养等均未发现病原体。给予庆大霉素治疗两周，体温未降至正常并有升高趋势。因患者多次主诉全身有难以言状的酸痛而做骨髓穿刺检查，发现骨髓内有不能确定组织源的癌转移灶，继而再行胃肠造影、复查胸片和肝脏CT检查等，最终发现肝内1cm占位性病变。行肝脏占位病变穿刺检查，病理确诊为转移性肝癌。最终未能明确癌症部位，患者及其家属要求自动出院。针对以上两个病例的疑问：p是否发热？p是否符合确定为FUO的时间标准和先期“详细检查”的要求？p器质性疾病还是功能性疾病

5、？由于体温一直没有达到38.3℃，该病例不应该归类为“不明原因发热”吗？病例三：张某，女性，28岁，持续低热1个月余，体温不超过38℃。一个月来一直就诊于本市3家“市级医院”，多诊断为“上呼吸道感染”，使用过解热镇痛药和多种抗生素，体温没有减退。于1999年12月来我院“发热门诊”（不是2003年后的发热门诊）就诊，由我接诊。患者就诊时不自主地全身颤抖，自己没有感觉。测体温为37.7℃，心率100次/min，律齐，闭眼伸手有细震颤。追问病史，诉近期脾气比以往差、偶有心慌、胃口很好，自以为与发热有关。查体发现甲状

6、腺3度肿大，并闻及血管杂音。立即转送内分泌科会诊。抽血查甲状腺功能，2天后确诊为“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”。本例是典型的误诊误治，不属于FUO！其他补充定义——院内型p指住院至少24小时出现发热而入院前无明显感染迹象的FUO，至少3天未确诊可考虑此诊断。p此类疾病包括脓毒性血栓性静脉炎，肺栓塞，艰难梭菌小肠结肠炎和药物热。在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。其他补充定义——免疫缺陷型p指中性粒细胞数500/mm3或更少的患者的反复发热，3天后仍未确诊。此型中的大多数患者，发热原因是机会性细菌感

7、染，也包括真菌感染。其他补充定义——HIV相关型pHIV感染门诊患者持续4周反复发热，或住院的HIV感染患者持续3天的反复发热。pHIV感染本身是经典型FUO的一个重要原因，但是HIV病毒可导致患者易于发生机会感染，以及淋巴瘤、Kaposi’s肉瘤和药物热。三型FUO补充定义存在的问题p除HIV感染者的所谓病因中包括肿瘤外，其他均为感染p多为医院感染p“3天”时间的界定缺乏依据p定义为FUO太过牵强不知所云！关于我国的“发热待查”p是不严谨的提法，但是随处可见p“发热原因待查”最接近未知疾病的“诊断”，优于“不

8、明原因发热”。其疾病如：•肝损害原因待查•黄疸原因待查•胸（腹）水原因待查•腹痛原因待查•头痛原因待查•……探讨话题p不明原因发热的定义值得商讨p不明原因发热病因构成在变迁p确诊前治疗不当导致不良后果p临床常见几种特殊发热易误诊不明原因发热的病因构成CollagenMiscellaneousvasculardiseasesdiseases(15-20%)Casesdefy(10-20%