医院营养评估表.doc

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1、===医院营养评估表床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：过去史/手术史：营养史：咀嚼/吞咽问题：胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘天伤口/创口愈合不良：Y□N□食物过敏：Y□N□吸烟支/日*年饮酒□两/日*年实验室检查结果：相关药物治疗：人体测量：身高：cm体重：KgIBW：KgBMI：饮食医嘱：营养问题营养风险筛查（NRS2002)病态状态营养状况指标●骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性阻塞性肺病（COPD)、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤1分□●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2分□●颅脑损伤、骨髓抑制、

2、加护病患（APACHE﹥10分）3分□●3个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥25%-50%1分□●2个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥50%-75%2分□●1个月内体重减轻﹥5%或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜30g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥75%-100%3分□年龄评估分：0分□1分□营养风险总评分：分营养干预□推荐热卡Kcal/day蛋白质g/kg/day□建议饮食医嘱：□建议/提供经口补充□考虑EN：□安素ml□能全力ml□白普利ml□瑞素ml□瑞代ml□

3、瑞能ml□白普素ml□其他□匀浆膳ml□低蛋白型ml□支链氨基酸型ml□膳食纤维g□谷氨酰胺g口水溶维生素g口微量元素□水溶维生素g口微量元素g□考虑TPN:□10%ω-3鱼油ml□20%力肽ml□其他ml□提供营养咨询□考虑民族、宗教及个人特殊饮食偏好预期结果体重管理：□维持/□增加/□减少□实验室结果营养师：评估时间：