一例抗生素相关性腹泻的病例分析.docx

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1、一例抗生素相关性腹泻的病例分析前言抗生素相关性腹泻(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。Bartlett将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。有700多种药物可引起腹泻,其中25%为抗生素。AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5%～25%。结合本病例对AAD的发病原因及治疗原则进行分析。一、病史摘要患者：黎XX，女性，88岁，身高160cm，体重62kg；因“反复咳嗽咳咳痰气喘十余年，再发两天”入院，两

2、天前患者于气候变化后再次出现咳嗽咳痰，咳少量白痰，无黄脓痰，无咯血及痰中带血，伴胸闷气喘，活动后加重，尚能平卧，无胸痛心悸，今于我院就诊，为进一步诊治收入院。病程中无畏寒发热，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿少及下肢浮肿，食纳欠佳，睡眠可，大小便如常。按慢性阻塞性肺疾病急性加重收入我院治疗。患者既往无其他长期用药史，否认食物及药物过敏史。二、治疗经过该患者慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断基本明确，治疗过程以抗感染、化痰治疗为主。患者住院期间具体治疗药物包括：(1)盐酸左氧氟沙星注射液0.4g+果糖注射液12

3、.5g，静滴，qd12.29-1.2；(2)注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g+0.9%N.S.100ml，静滴，q8h12.29-1.2；(3)注射用美罗培南0.5g+0.9%N.S.100ml，静滴，q8h1.3-1.12(4)盐酸氨溴索注射剂120mg+0.9%N.S.10ml，静推，qd12.29-1.12；患者入院后先给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗4天后，患者咳嗽咳痰未见明显改善，痰少不易咳出，复查痰涂片示G+球菌、G-球菌各少许。结合患者既往有“糖尿病、慢性阻塞性肺病”病史，考虑耐药G-杆菌感染

4、，更换抗生素为“美罗培南”。用药3天后，1月5日患者出现腹泻，8-9次/天，量不多，色黄不成形；粪便培养：无沙门菌、志贺菌生长。无腹痛症状，肠道感染可能性不大。考虑为广谱抗生素使用导致肠内菌群紊乱，食物消化吸收不良。加用双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片（金双歧）口服调节肠道菌群，后患者腹泻症状逐渐好转。三、病例分析1.抗生素相关性腹泻的病因和发病机制抗生素相关性腹泻的病因、发病机制复杂，目前尚未完全清楚。1.1 肠道菌群紊乱目前多数研究者认为，抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。抗生素会破坏肠道

5、正常菌群，引起肠道菌群失调。Ⅰ度失调是抗生素抑制或杀灭一部分细菌，而促进了另一部分细菌的生长，这就造成了某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例；Ⅱ度失调是不可逆的比例失调，在Ⅰ度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动；Ⅲ度失调表现为原来的正常菌群大部份被抑制，只有少数机会菌逐渐成为优势状态。肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤［1］，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。总之，抗生素使肠道菌群紊乱是AAD发生和发展的基础。该患者使用的哌

6、拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、美罗培南均为广谱抗生素，导致肠道菌群失调的风险较大。1.2抗生素干扰糖和胆汁酸代谢抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。1.3抗生素的直接作用抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体

7、的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐［2］。2.AAD的临床表现AAD以腹泻为主要表现，其临床症状可轻可重。轻型患者仅表现解稀便2～3次/d，持续时间短，没有因腹泻而发生中毒症状，该型属于Ⅰ度～轻Ⅱ度肠道菌群失调，易被临床医师忽视。中等型患者肠道菌群失调在Ⅱ度和Ⅱ度以上，临床腹泻次数较多，可以合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等），大便可出现红、白细胞，值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素，其结果导致抗生素与腹泻形

8、成恶性循环，病情发展。重型患者指在严重肠道菌群紊乱基础上往往继发有特殊条件致病菌感染（如难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等），其临床症状重，常腹泻水样便10～20次/d，假膜性肠炎（PMC）大便中可见漂浮的假膜，可伴发热、腹部不适、里急后重。少数极其严重者（如爆发性结肠炎）除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等，