CIED植入围手术期抗凝治疗ppt课件.pptx

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1、CIED植入围手术期抗凝治疗1什么是CIED？心脏植入型电子装置（CIED）心脏起搏器植入型心律转复除颤器（ICD）心脏再同步治疗（CRT）植入式事件记录仪（Loop-recorder）等2CIED植入与血栓风险动脉血栓14-35％接受CIED植入的患者合并中到高危动脉血栓栓塞风险冠心病、PCI、房颤、机械瓣膜置换术后等静脉血栓CIED植入术中可损伤静脉血管内皮,激活外源性凝血途径术中、术后制动、体位限制等较易诱发静脉血栓3CIED植入与出血风险CIED植入术中有出血风险CIED植入术前接受抗栓治疗增加术中、术

2、后出血风险CIED植入后常见的出血并发症:皮下淤血、囊袋血肿、胸腔积血等囊袋血肿发生率超过5%感染风险的增加囊袋血肿是术后感染的独立预测因素4CIED植入发生囊袋血肿的危险因素头静脉途径血肿发生率更低术者经验很重要首次植入较简单更换血肿发生率高血肿发生率与植入导线数量有关男性血肿发生率更高肥胖和高BMI血肿发生率更低5CIED植入围手术期抗凝管理-既往做法2012年围手术期抗栓指南（ACCP9）如果需停用华法林，建议术前5天停用（Ⅰb），术后12~24小时需加用华法林（Ⅱc）对于房颤、深静脉血栓、机械瓣膜伴血栓

3、高风险患者建议肝素桥接治疗（Ⅱc）对于低血栓风险患者可以不用桥接肝素（Ⅱc）对中等血栓风险患者需要权衡手术情况和个体差异决定是否使用桥接肝素治疗高出血风险的患者需要在术后48~72小时再应用肝素（Ⅱc）正在接受阿司匹林治疗对于伴有血栓栓塞中危或高危因素的，若拟行非心脏手术，建议继续服用阿司匹林6问题桥接治疗在避免停用华法令带来血栓风险升高的基础上，能够减少CIED植入围术期出血并发症，例如囊袋血肿发生风险吗？7结论：使用治疗剂量的肝素作为桥接治疗的囊袋血肿风险为12–20%8结论：围术期不停用香豆素的囊袋出血风

4、险为1.9–6.6%无论使用何种围术期抗凝策略，血栓栓塞事件的风险为0–1%9Europace.2011Dec;13(12):1669-80.10Europace.2011Dec;13(12):1669-80.11Europace.2011Dec;13(12):1669-80.12其中12个研究显示肝素桥接替代治疗同持续应用华法令相比，明显增加了出血并发症的风险其中6个研究显示肝素桥接替代治疗组的囊袋出血发生率在20％以上肝素桥接替代组引起的出血多表现为囊袋关闭之后的出血，常常需要进一步的有创操作对于持续服用华

5、法令，INR维持在1.9-2.6的患者，该系列研究结果显示其囊袋出血的发生率为0.45％-8％囊袋出血主要发生在手术切口关闭之前，可通过局部的止血措施得到有效控制Europace.2011Dec;13(12):1669-80.13HeartRhythm.2012Mar;9(3):361-7.14研究结论：口服华法令组（中高危组：持续口服（INR2-4）；低危组：中断2-3天）肝素桥接替代组（中高危组：术前、术后应用1mg/kg/12h；低危组：术后应用1mg/kg/24h）两种策略的血栓事件没有差异华法令组的囊

6、袋出血发生率明显低于肝素桥接替代组中高危组2.3％vs17.7％低危组0％vs13％需要外科处理的囊袋出血全部发生在肝素桥接替代组华法令组的住院时间、医疗费用均低于肝素桥接替代组HeartRhythm.2012Mar;9(3):361-7.15多中心、单盲、随机、对照研究华发林VS肝素桥接共纳入681例血栓事件高危风险的接受起搏器或ICD植入患者对比围手术期持续华法林治疗和肝素桥接治疗两种抗凝策略对临床显著意义的囊袋血肿发生率的影响NEnglJMed2013;368:2084-9316主要研究终点：临床显著意义

7、的血肿（需要再次手术或延长住院或需要停止抗凝）研究结论：围手术期间持续华法林治疗组囊袋血肿发生率显著低于肝素桥接治疗组NEnglJMed2013;368:2084-9317随机、双盲、安慰剂对照研究华发林VS肝素桥接共纳入1884例患者，平均CHADS2评分2.3DouketisJD,etal.NEnglJMed2015;373(9):823–33.18研究结论：动脉血栓栓塞事件：无桥接治疗组不劣于桥接治疗组严重出血事件：无桥接治疗优于桥接治疗轻微出血事件：无桥接治疗优于桥接治疗DouketisJD,etal.

8、NEnglJMed2015;373(9):823–33.19问题桥接治疗在避免停用华法令带来血栓风险升高的基础上，能够减少CIED植入围术期出血并发症，例如囊袋血肿发生风险吗？不能！20CIED植入围手术使用NOACs的安全性如何？入组176例接受心律失常器械植入的患者93例达比加群和83例利伐沙班对比30天术后出血并发症以及血栓性事件KosiukJetc.Europace.2014.