pci围手术期抗凝治疗

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1、1PCI围手术期抗凝治疗内容提要抗凝治疗在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用（STEEPLE研究）抗凝治疗在STEMI患者择期PCI中的应用（ExTRACT-TIMI25研究）抗凝治疗在STEMI患者直接PCI中的应用（OASIS-6研究）STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑及PCI术后是否需要抗凝（ATOLL研究）急性冠脉综合征的治疗ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevation-非ST段抬高STElevation-ST段抬高UnstableAngina不稳定性心绞痛NSTEMI非ST段抬高型STEMIST段抬高型保守治疗PCI治疗CABG治疗保守治疗P

2、CI治疗CABG治疗溶栓治疗PCI治疗CABG治疗ACCF/AHAUA/NSTEMI指南修订进行诊断性造影ASA(ClassI,A)若ASA无法耐受，予氯吡格雷(ClassI,A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊介入策略初始阿司匹林+氯吡格雷(ClassI,A)可选择:依诺肝素或UFH(ClassI,A)比伐卢定或磺达肝癸钠(ClassI,B)选择处理策略冠脉造影前开始给予下列药物至少一种(ClassI,A)或同时(ClassIIa,B)：氯吡格雷静脉GPIIb/IIIa抑制剂支持同时给予氯吡格雷和GPIIb/IIIa抑制剂的因素包括：造影延迟高危患者早期出现复发缺血症状选择介入

3、治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则抗凝治疗的靶标5抗血小板抗凝治疗组织因子血浆凝血级联反应促凝血酶原凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa构象激活胶原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa抑制剂FactorXaAT直接凝血酶抑制剂比伐卢定HORIZONS-AMI普通肝素低分子肝素STEEPLEExTRACT-TIMI25ATOLL间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠OASIS-6高选择性抗IIA作用会导致抗凝效果不足1个分子的Xa因子会催化产生大量的凝血酶（IIa）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的抗凝作用。凝血酶仅

4、仅是在比较窄的浓度范围内激活凝血；而Xa因子会在比较宽的浓度范围内去激活凝血。因此直接凝血酶抑制剂的治疗窗窄。高选择性抗XA作用导致导管内血栓增加抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此，高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用存在缺陷。IIa因子是接触性血栓产生的重要原因，因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子抑制剂不适用于如透析、器械治疗等，会增加导管内血栓的发生率。依诺肝素是抗XA活性与抗IIA活性的平衡，兼具疗效与安全性对Xa因子的抑制和对IIa因子的抑制在抗凝过程中都是必要的。IXIXaXXaII(凝血

5、酶原)IIa(凝血酶)I(纤维蛋白原)纤维蛋白血栓VIIaXTFPI组织因子内源性通路组织损伤TFPIvWF+VIII直接凝血酶抑制剂比伐卢定依诺肝素间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠抗凝治疗在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用STEEPLE研究设计i.v.UFH主要终点:48小时的非CABG出血70–100IU/kg(-GP//IIb/IIIa拮抗剂)50–70IU/kg(+GP//IIb/IIIa拮抗剂)ACTi.v.依诺肝素i.v.依诺肝素0.75mg/kg0.50mg/kg以GPIIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件N=3,528PCIACT=活化凝血时间;CABG=冠状动脉

6、旁路移植术;GP=糖蛋白;UFH=普通肝素.MontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17主要研究终点：与普通肝素相比,依诺肝素显著降低大出血相对风险57%依诺肝素0.5mg/kg(n=1,070)依诺肝素0.75mg/kg(n=1,228)UFH(n=1,230)p=0.051p=0.01意向治疗人群(N=3,528)5.96.58.5012345678910轻微出血或大出血患者(%)p=0.007p=0.004p=0.30p=0.53–57%1.24.82.85.31.25.9大出血轻微出血MontalescotG,etal.NEnglJ

7、Med2006;355:1006-17依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例是普通肝素组的4倍p<0.001p<0.001使用了GPIIb/IIIa拮抗剂时，ACT的目标=200-300秒；未使用GPIIb/IIIa拮抗剂时,ACT的目标是300-350秒抗Xa活性=0.5-1.8IUMontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17STEEPLE研究小结计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血并