PCI围手术期抗凝策略探讨

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1、PCI围手术期优化抗凝策略探讨内容ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南更新选择保守治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则ASA(ClassI,A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊保守策略或方案未定开始抗凝治疗（ClassI,A)依诺肝素或UFH(ClassI,A)磺达肝癸钠(ClassI,B)依诺肝素或磺达肝癸钠优于UFH（ClassIIaB）选择处理策略开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（ClassI，B）2012年ACCF/A

2、HAUA/NSTEMI指南更新选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则进行诊断性造影ASA(ClassI,A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊介入策略开始抗凝治疗依诺肝素或UFH(ClassI,A)比伐卢定或磺达肝癸钠(ClassI,B)选择处理策略冠脉造影前增加第二种抗血小板药物(ClassI,A)：氯吡格雷或替格瑞洛（ClassI，B）或GPIIb/IIIa抑制剂（ClassI，A）2012ESC指南：STEMI治疗需使用抗凝剂直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级）溶栓治疗：推荐同时使用抗

3、凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天（IA级）保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215直接PCI辅助抗凝的推荐EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215STEMI溶栓辅助抗凝的推荐EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215小结ACS一旦发生，无论是STEMI还是UA/NSTEMI，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用

4、抗凝药物是治疗基石。2012年ESCSTEMI指南不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI的辅助抗凝。目前尚缺乏比伐卢定用于ACS保守治疗的循证医学及指南推荐。内容ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战如何实现ACS患者从急诊室到导管室的顺利过渡11UFH虽然在导管室得到广泛使用但不足之处也令临床医生烦恼高度的个体间变异，无法预测的抗凝血效果，需ACT或aPTT监测。有天然抑制剂(PF4)：被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子4。刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。肝素导致的血小板减

5、少症疗效反跳？停药后(血栓形成过程的恢复或加剧）缺血事件增加在导管室进行PCI时，普通肝素能否被取代?13低分子肝素可能是更好的选择比小剂量肝素抗凝效果更好固定剂量，可以预计的临床效果良好的药代动力学抗因子Xa作用较抗凝血酶作用强血小板减少症发生减少由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少然而也存在对低分子肝素引起的导管内血栓的担心……这些担心来自于一些临床的病例报道结论：WEST研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接PCI的患者术前追加0.3mg/kg依诺肝素静脉注射。病例来自TheWhichEarlySTEl

6、evationTherapy(WEST)研究，旨在比较在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的疗效与安全性。在36例接受直接PCI的患者中，有3例发生导管内血栓相关的并发症。WEST研究中依诺肝素的给药方案：首诊时即给予依诺肝素1mg/kg皮下注射。方案允许但不要求在行直接PCI术前静脉追加依诺肝素CanJCardiolVol22No6May1,2006建议：患者年龄≥75岁:无需给予负荷剂量，皮下给予0.75mg/kg，q12h肌酐清除率CrCl≤30ml/min的患者:皮下给予1.0mg/kg，q24h拔鞘时间：若放

7、置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给药4小时后）拔管。s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小时给药一次；i.v.：静脉给药UA/NSTEMI患者(SYNERGY研究)STEMI（EXTRACT研究的PCI亚组分析）当末次皮下给药8小时内进行PCI,无需额外追加剂量当末次皮下给药超过8小时进行PCI，则需静脉给药一次，剂量为0.3mg/kg在1mg/kgs.c.q12h治疗基础上在30mgiv继而1mg/kgs.c.q12h联合溶栓治疗的基础上目前PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量两

8、组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致天051015202530死亡或心梗再发患者的百分比(％)RR0.77p=0.00113.8％普通肝素依诺肝素10.7％051015ExTRACT-PCI亚组分