基本医疗保险就医指南.pdf

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1、桐乡市职工基本医疗保险2014年宣传资料一、职工基本医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店（一）本市定点医疗机构和定点零售药店是经市劳动保障部门审核、市社会保险机构确定，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构和零售药店，本市定点医疗机构和定点零售药店由市社会保险机构向社会公布。（二）市外定点医疗机构是经市劳动保障部门审核、市社会保险机构确定，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的市外医疗机构。嘉兴市范围内各统筹地区医保定点医疗机构互认。杭州市范围内23家，上海市20家。二、个人医疗账户资金支付范围：（一）定点医疗机构

2、和定点零售药店发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用和购药费用。（二）住院起付标准以下符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用；（三）住院起付标准以上按职工基本医疗保险规定的支付比例报支后，属参保人员自负的医疗费用。2014年1月1日起，扩大历年个人账户结余资金支付范围：（一）基本医疗保险支付范围以外的，临床必须、合理的医疗服务项目费用，如普通挂号费、急诊挂号费、洁齿费、图文报告费、彩色打印照片费、彩色波拉照片费、胶片费、煎药费等。（二）基本医疗保险医疗服务项目范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目费用；基本医疗保险用药范

3、围内，超过限定支付范围的药品费用。（三）参保职工使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用，如狂犬病疫苗、各种肺炎双球菌及流感疫苗等。三、住院费用统筹基金的起付标准和报销比例（一）统筹基金支付住院医疗费用的起付标准为1000元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%；第三次及以后各次住院不设起付标准。（二）统筹基金报支比例人员类别医在职退休（包括退职）疗机构费等用级分一级及以下二级三级一级及以下二级三级段统筹一段：87％84％81％92％89％86％起付线-20000元统筹二段：91％88％85％96％93

4、％90％20000（不含）-40000元统筹三段：95％92％89％100％97％94％40000(不含)-125000元建国前参加革命工作的老工人，其个人负担的比例为退休人员的50%。（三）对转往桐乡市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合本市职工基本医疗保险报销范围的，先由个人自负5％后，再按规定支付。（四）首次参保缴费时间不满一年的，在该期间内发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在现行各档次规定比例的基础上增加20个百分点。四、门诊诊查费统筹基金报支实行市级公立医院改革的定点医疗机构和实施国家基本药物制度

5、的定点社区卫生服务中心（站），“门诊诊查费”（或“一般诊疗费”）由统筹基金支付80%，其余20%由个人帐户支付。五、补充医疗保险的报支参保人员在一个结算年度内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，超过125000元以上部分，由补充医疗保险按规定支付，支付比例为85%。六、门诊补助办法（一）参加职工基本医疗保险和职工基本医疗住院保险的参保人员，符合职工基本医疗保险支付范围的下列门诊费用按规定列入门诊补助：1、参保人员在嘉兴市范围内互认的基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用；2、参保人员在本市基本医疗保险定点零售

6、药店发生的购药费用；3、转往嘉兴市市外基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用；4、异地安置的参保人员（退休）在安置地指定基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用。（二）参保人员当年个人账户资金支付完毕后（职工基本医疗住院保险不建立个人医疗账户，不涉及个人医疗账户资金支付），符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在4000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金给予50%的补助，建国前参加革命工作的老工人自费300元后，由统筹基金给予70%的补助。对在本市各卫生院、社区卫生服务中心及社区卫生

7、服务站就诊的，在职职工在上述支付比例基础上增加20%，退休人员增加35%，建国前参加革命工作的老工人增加20%。（三）已办理规定病种手续的参保人员在桐乡市内定点医疗机构就医时，应将符合规定病种的医疗费用和普通门诊医疗费用分开结算。七、规定病种（一）经市社保机构核准后的门诊规定病种医疗费用可视同住院医疗费用列入统筹基金支付。（二）职工基本医疗保险的规定病种范围：1、恶性肿瘤（癌症）；2、肾透析；3、器官移植抗排异；4、血友病；5、再生障碍性贫血；6、系统性红斑狼疮；7、重度精神病。(三)支付范围和比例：门诊针对性治疗费用（符合规

8、定病种用药和服务项目范围）可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付（不设起付标准）。（四）办理程序：符合规定病种条件的参保人员，由本人填写《桐乡市职工基本医疗保险规定病种申请表》（可选择1-2家定点医疗机构作为就诊医院，其中精神性疾病只能选择精神专科定点医院，就