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《_2004严重感染和感染性休克治疗指南_系_省略_重组活化.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、中国危重病急救医学2004年11月第16卷第11期ChinCritCareMed,November2004,Vol.16,No111·643··标准与指南·《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(5)严重感染的重组活化蛋白C应用成分输血和深静脉血栓预防刘玲郭凤梅邱海波(编译)【关键词】感染,严重;重组活化蛋白C;成分输血;深静脉血栓中图分类号:R63;R45文献标识码:A文章编号:10030603(2004)110643031重组活化蛋白C(rhAPC)对于死亡危险性高的患者(APACHEÊ
2、≥25分、感染导致多器官功能衰竭、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征)推荐使用rhAPC,出血性疾病不是使用rhAPC的绝对禁忌证(表1,推荐级别:B级)。1.1rhAPC应用的理论基础:严重感染定义为感染合并有急性器官功能障碍,导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及由感染引起的促凝血活性增强。严重感染中的炎症反应与促凝活性及内皮细胞活化紧密相关。炎症介质能激活凝血系统,抑制纤维蛋白的溶解;而凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。严重感染早期阶段的表现以促凝活性增强为主。rhAPC
3、是一种内源性抗凝物质,具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制炎症反应的特性。因此,应用rhAPC可能通过抑制严重感染中的促凝血活性及炎症反应,进而改善严重感染的预后。在大规模、多中心、随机对照研究中,Gordon等观察了1690例严重感染-1-1患者,结果显示,以24Lg·kg·h连续96h静脉注射rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后(28d病死率为2417%比3018%)。112rhAPC的作用机制:Gordon等研究显示,应用rhAPC治疗后7d,rhAPC组血浆D二聚体水平明
4、显低于安慰剂组,提示rhAPC组血栓形成减少,rhAPC可抑制血栓形成,其机制可能是rhAPC使Ía和Ða因子灭活。同时rhAPC组白细胞介素6水平明显降低,提示具有rhAPC抗炎活性。血栓形成可导致血小板活性下降、中性粒细胞聚集和肥大细胞脱颗粒,加重炎症反应,rhAPC的抗炎活性是通过抑制血栓形成间接实现的。此外,一些临床前的实验研究证实,rhAPC还具有直接的抗炎作用,其中包括抑制中性粒细胞活性,抑制脂多糖激发单核细胞进而抑制炎症介质生成,以及抑制选择蛋白E介导的细胞在血管内皮黏附等。113rhA
5、PC的临床应用:死亡危险性高的严重感染患者应使用rhAPC治疗,床旁评价和判断是评估病情危险性的最佳方法。目前rhAPC高昂的治疗费用在很大程度上限制了它在国内的应用。如不考虑费用因素的影响,同时考虑到危险性评估的不确定性以及严重感染及感染性休克患者病情迅速恶化的情况,一旦确定死亡的危险性高,应立即开始治疗。2成分输血211一旦组织低灌注得到纠正,同时患者没有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、急性出血或乳酸酸中毒(参见早期复苏建议)等情况,只有当血红蛋白(Hb)浓度<70göL时,才输注红细胞,
6、使Hb浓度达到表1应用rhAPC的禁忌证应用rhAPC的禁忌证(参见相对禁忌证出血的说明a)rhAPC增加出血的危险,当临床存在以下情况时,应用rhAPC可能导致危及生命的出血或重大并发症活动性肠道出血近期内的脑出血(3个月内)近期内的颅内或脊柱手术,或严重的头部外伤(2个月内)合并有产生威胁生命的出血风险的创伤留置硬膜外导管颅内新生物或大的损伤或脑疝注:a为委员会推荐输注rhAPC期间应维持血小板计数不低于30×109öL作者单位:210009南京,东南大学附属中大医院危重病医学科作者简介:刘玲(1
7、977),女(汉族),山东省沂南人,医师。·644·中国危重病急救医学2004年11月第16卷第11期ChinCritCareMed,November2004,Vol.16,No11170～90göL(推荐级别:B级)。尽管没有针对严重感染患者最佳Hb浓度的研究,重症监护病房输血要求(TRICC)建议对大多数患者来说,Hb浓度维持在70～90göL即可。Hebert等将838例危重患者随机分成两组,限制性输血组于Hb<70göL时输血,维持Hb在70～90göL;大量输血组于Hb<100göL时输血,
8、维持Hb在100～120göL。结果显示两组30d病死率无显著差异(1817%比2313%)。限制性输血组住院病死率、心脏并发症发生率及多器官功能衰竭的发生率均明显低于大量输血组。证实了将输血临界值定为70göL是合适的。大量研究表明,贫血能增加心脏疾病(急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭等)患者的病死率。Hebert的回顾性研究显示,与其他贫血患者相比,伴有心脏疾病的患者在Hb<95göL时的病死率有升高的趋势。贫血伴心脏疾病的患者,不输血时
