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时间:2020-04-13
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1、女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时。患者入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,在当地医院按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再次就诊,查血象WBC21×109/L,急收入院。查体:T38.7℃,P120次/分,BP100/70mmHg,心界大小正常,心率120次/分,律齐,双肺清,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛,以右下腹麦氏点周围为著,腹肌稍紧张
2、,肠鸣音12次/分。妇科检查无异常。辅助检查:Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。病例分析诊断?依据?处理原则?阑尾炎外科教研室赖俊铭掌握内容急性阑尾炎的病理**急性阑尾炎的临床分类**急性阑尾炎的诊断***急性阑尾炎的鉴别诊断**急性阑尾炎的手术适应症的治疗方法**特殊阑尾炎的特点和处理原则**一.解剖生理概要McBurney’s点----“麦氏点”右髂前上棘至脐连线的中外1/3处。阑尾的位置:盲肠内位盆位回肠前位盲肠后位肝下及
3、腹膜后位阑尾动脉:【是无侧枝的终末动脉,是回结肠动脉的分支】静脉回流途径:阑尾静脉→回结肠动脉→肠系膜上静脉→门静脉粘膜深部有噬银细胞,是阑尾发生类癌的解剖学基础。知识联系:急性阑尾炎是各种急腹首位。1886年Fitz首先命名,1889年McBurney提出外科治疗本病观点,死亡率<0.1%。概况二、病因阑尾腔梗阻:胃肠道疾病的影响:细菌的侵入:三、病理及临床类型急性单纯型阑尾炎:阑尾腔梗阻→内压↑→粘膜、肌层、浆膜炎症→阑尾轻度肿胀,少量渗出。轻度肌紧张、右下腹疼痛、压痛、反跳痛、体温和白细胞计数增高。临床表现:2.急性化脓性阑尾炎:亦称【蜂窝组织炎
4、性阑尾炎】阑尾肿胀明显、脓性渗出物多。右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加重,出现全身症状。临床表现:3.坏疽及穿孔性阑尾炎:阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔,可以引起弥漫性腹膜炎。临床上症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹膜刺激征状更加明显,全身中毒症状加重。临床表现:4.阑尾周围脓肿:大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性肿块,腹膜炎局限在右下腹时,形成阑尾周围脓肿。右下腹痛性肿块、位置固定、亦有全身感染症状。临床表现:四.临床表现(一)症状1.腹痛转移性右下腹痛:70~80%,另外部分一开始即为右下腹痛。·隐痛――单纯型阑尾炎阵发性剧痛和胀痛――化脓性阑尾炎
5、持续性――坏疽性阑尾炎持续性加重腹痛――腹膜炎。腹痛性质:·特殊异位阑尾炎腹痛:盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛;盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区;肝下阑尾炎疼痛在右上腹;左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛。2.胃肠道症状:恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻盆腔阑尾炎→刺激膀胱→排便里急后重和尿痛弥漫性腹膜炎→肠麻痹3.全身中毒症状(二)体征1.右下腹固定压痛:是阑尾炎最重要的体征。常位于McBurneyPoint。2.腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失――炎症扩展到腹膜壁层。3.其它协助诊断方法:①结肠冲气试验(RovsingT)②腰大肌试验:阳性说明阑尾位
6、置较深或后位靠近腰大肌。③闭孔内肌试验:提示阑尾位置较低、靠近闭孔内肌。④直肠指检:盆位阑尾或炎症已经波及盆腔时,指检直肠右前方触痛,如有盆腔脓肿时,可以触及痛性肿块。(三)实验室检查1.WBC、DC↑2.盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿管,尿中出现RBC/WBC。五、鉴别诊断(一)妇科疾病1.宫外孕:·停经史·急性失血症状·腹腔内出血体征、宫颈举痛,穿刺有血。2.卵巢滤泡、黄体破裂:症状同上在滤泡期或黄体期出现3.卵巢囊肿扭转:急性腹痛腹部肿块4.急性输卵管炎、急性盆腔炎:·脓性白带·盆腔对称性压痛·后穹隆穿刺有炎症、G-杆菌。(二)胃十二指肠溃疡
7、穿孔·消化性溃疡病病史·上腹及右下腹均有压痛,腹肌板样强直·肠鸣音消失·诊断性腹穿,X线膈下游离气体。(三)右侧输尿管结石·绞痛向会阴部放射、血尿·尿中RBC·X线(KUB)可资鉴别(四)急性肠系膜淋巴结炎·儿童多发、有上呼吸道感染史·压痛偏内侧,压痛不固定,随体位变化。(五)其它·右侧肺炎·胆道感染·回盲部肿痛·慢性炎性肠病。六.治疗.手术切除,视情况作引流;..非手术治疗:①局限单纯型阑尾炎;②阑尾脓肿;③轻型化脓性阑尾炎。阑尾脓肿:无局限趋势、应切开引流,视情况切除阑尾。已局限者行保守治疗。七.并发症(一)局限阑尾炎的并发症脓肿:·阑尾周围脓肿·盆腔
8、、膈下、肠间隙脓肿·B超定位及手术切开引流。内、外瘘
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