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1、张蔚武汉大学中南医院妇产科1腹腔镜腹主动脉旁和盆腔淋巴结清扫术探讨目录引言手术适应症及相关争议手术入路的选择淋巴结清扫水平选择常见术后并发症2一、引言淋巴结转移作为妇科恶性肿瘤的重要转移途径，对于患者的预后具有重要的影响。合适水平及彻底的淋巴结清扫可以在很大程度上改善患者预后，降低复发。随着手术器械和设备的快速发展，腹腔镜手术得到广泛应用，其在妇科肿瘤治疗上的优势逐渐体现。与传统经腹手术相比，具有住院时间短，术后粘连少，改善患者生活质量的优点。如何利用好腹腔镜解决转移淋巴结问题成为大家关注的焦点。3宫颈癌：2017NCCN指南
2、指出[1]：IA1期伴淋巴脉管间隙浸润和IA2期（1）保留生育功能者：锥切或广泛性宫颈切除+PL±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）（2）不保留生育功能者：次广泛或广泛性子宫切除术+PL±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)41.周晖,刘昀昀,林仲秋.中国实用妇科与产科杂志2017,33(1):100-107.二、手术适应征及相关争议IB1和IIA1期：不保留生育功能者可行广泛性子宫切除术+PL±主动脉旁淋巴结取样(1级证据)IB2和IIA2期：广泛性子宫切除术+PL±主动脉旁淋巴结取样(2B级证据)IIB-IVA期：可先行
3、腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(均为2B级证据)51.周晖,刘昀昀,林仲秋.中国实用妇科与产科杂志2017,33(1):100-107.二、手术适应征及相关争议二、手术适应征及相关争议宫颈癌PAL的适应证：IB1期宫颈癌肿瘤≥3cm、IB2-IIA期患者、伴骼总淋巴结转移者以及术中探查或术前的影像学发现肿大淋巴结者早期宫颈癌（IB-IIA期）中大块型或盆腔淋巴结可疑阳性时拟行初步放化疗的IIB-IVA期患者6吴小华.妇产与遗传(电子版),2012,2(3):16-19；OuldamerL,Fichet-DjavadianS,Ma
4、rretH,etal.[J]ActaObstetGynecolScand,2012.卵巢癌：腹腔镜有助于评估初治和复发患者能否达到最大程度减瘤术。全面的手术分期，包括系统性盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫，仍是早期卵巢癌治疗的“金标准”。盆腔外肿瘤病灶≤2cm者(即ⅢB期)必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；7二、手术适应症及相关争议卢淮武,林荣春,林仲秋.中国实用妇科与产科杂志,2017,33(5):485-493NaruRamanaReddy，etal；JournalofGynecologicSurgery.October20
5、17,33(5):184-188..子宫内膜癌：合并有高危因素的子宫内膜癌（子宫肌层浸润>50％、肿瘤直径大、高级别或非子宫内膜样癌变）对于局限于子宫的内膜癌患者，淋巴结切除术是手术分期的重要部分，包括PL±PAL；深肌层浸润、高级别、浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤需切除PALN系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除有助于改善高级别子宫内膜癌患者（FIGOI-III期）远期预后8二、手术适应症及相关争议.谢玲玲,林荣春,林仲秋.中国实用妇科与产科杂志,2017,33(5):480-484.Thomasetal；JournalofCa
6、ncerResearchandClinicalOncology；2017（一）经腹膜VS两侧腹膜外VS左侧腹膜外（二）经腹膜VS腹膜外1.CO2气腹2.粘连3.淋巴结数量4.BMI（三）单孔腹腔镜（四）机器人腹腔镜（五）机器人单孔腹腔镜9三.手术入路的选择2000年法国学者Dargent等比较了腹腔镜下经腹膜、两侧腹膜外和左侧腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫成功率，分别为78%、93%、95%左侧腹膜外更具有可行性，与经两侧腹膜外相比，可减少操作步骤以及腹膜撕裂的风险，明显缩短手术时间FichezAetal.GynecolO
7、bstetFertil,2007;DargentDetal.GynecolOncol,2000.（一）经腹膜VS两侧腹膜外VS左侧腹膜外10三.手术入路的选择1.CO2气腹比较经腹腔与经腹膜外入路手术CO2气腹对患者血气影响，发现腹膜外组CO2气腹后30min、60min的pH降低和PaCO2升高较经腹膜组更明显比较经腹腔与腹膜外盆腔淋巴结清扫术患者高碳酸血症情况，发现腹膜外灌注CO2引起的高碳酸血症明显高于腹腔灌注比较肥胖组患者与正常组患者CO2气腹后的呼吸情况，未发现显著差异（二）经腹膜VS腹膜外PerilliVetal.
8、SurgObesRelatDis,2012.;GlascockJMetal.JEndourol,1996.11三.手术入路的选择1.CO2气腹---原因腹膜后间隙空间较大，CO2的吸收面积较大脂肪组织和疏松结缔组织的分离导致潜在的手术创面较大CO2的弥散缺少屏障，可能会造成C
